ЦМВ кератиты характеризуются острым воспалительным процессом; возникновением субэпителиальных помутнений часто с изъязвлением; быстрым развитием неоваскуляризации; высоким процентом рецидивирования.
Стандартные методы диагностики герпетических кератитов: 1. Иммунохимический анализ: часто неинформативен по причине высокой инфицированности популяции несколькими типами герпесвирусов; 2. ПЦР диагностика: вероятность получения отрицательного результата по причине низкого количества вирусных частиц в месте забора биопробы.
По данным литературы, одним из доказательств наличия ЦМВ являются клетки по типу «совиного глаза», которые гистологически характеризуются наличием базофильных телец включений в ядре и цитоплазме клетки; перинуклеарным ореолом. При проведении конфокальной микроскопии визуализируются огромные клетки с крупным гиперрефлективным ядром, окруженным гипорефлективным ореолом.
Далее автор привел несколько клинических примеров, показывающих наличие ЦМВ на переднем отрезке роговицы.
Варианты терапии при подозрении на ЦМВ. Первичная атака или манифестация после длительного периода ремиссии: Офтальмоферон – 6 раз в день – 10 дней; Левофлоксацин – 4 раза в день – 7 дней и дальше – Пиклоксидин – 4 раза в день до эпителизации; Бромфенак – 1-2 раза в день – до 2 недель; Ацикловир мазь – 5 раз в день – 5 дней; Валацикловир – 2000—3000 мг в сутки – 10-20 дней; Корнерегель – по необходимости.
После успокоения симптомов: Дексаметазон (с 2023 года Фторметолон) от 1 до 4 раз в день можно по убывающей схеме; Аргенсепт+Баларпан или другой репарант – 4 раза в день ‒ можно несколько месяцев; Виксипин (Эмоксипин на гиалуроновой кислоте) – 4 раза в день – 1 месяц; искусственная слеза (желательно пролонгированную без консерванта/Гилан ультра комфорт – 4 раза в день – постоянно; по необходимости – на ночь Парин-Пос или Корнерегель; в течение года каждые 3 месяца – таблетки Валацикловир 1500—2000 мг в сутки или Фамцикловир 1000 мг в сутки – 10 дней.
Нестандартная профилактика обострений: слезозаместитель – постоянно обильно; Флоас-Т (Фторметалон+Тобрамицин) – при ОРВИ или появлении конъюнктивита – 4 раза в день – 7 дней; Броксинак – 1 раз в день – до 4-х месяцев; Визаллергол – 1 раз в день – до 6-ти месяцев – при наличии системной, поллинозной или другой аллергии, особенно лекарственной после ранее проведенной терапии; Циклоспорин – только после проведения специфической противовирусной терапии.
С докладом на тему «Кератиты у детей» выступила профессор Е.Ю. Маркова (Москва). По данным ВОЗ, заболевания роговицы занимают 4 место среди причин слепоты в мире. Лечение заболеваний роговицы у детей представляет собой сложную задачу, вызванную многообразием клинических форм заболевания; возрастные особенности морфологии структур глазного яблока и послеоперационной репарации нередко ставят под вопрос эффективность и целесообразность лечебных. Однако отсроченное и неэффективное лечение ведет к осложнениям и развитию обскурационной и рефракционной амблиопии. Хирургическое лечение осложнений также имеет особенности: вероятность благоприятного исхода при пересадке роговицы у детей значительно ниже из-за гипериммунных воспалительных реакций; вызывает вопросы период сохранения прозрачности трансплантата. Необходимо помнить, что заболевания роговицы часто являются симптомом общего заболевания.
Особенности психики ребенка, его анатомо-физиологические особенности, а также сопутствующая патология затрудняют обследование, снижают диагностическую ценность высокотехнологичных методов обследования.
Далее автор привела клинический пример фиброзного (древесного) кератоконъюнктивита. Это – тяжелая гипоплазменогенемия, вызванная мутацией в гене плазминогена, для которой характерно нарушение внеклеточного фибринолиза, что приводит к образованию псевдомембран и субэпителиальному отложению фибрина на слизистых оболочках при заживлении ран. Проявляется спорадически, имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. При этом заболевании хирургическое лечение противопоказано.
Этиология и патогенез заболевания не изучены. Проявляется постепенным началом в детстве в виде двустороннего конъюнктивита, переходящего в хронический. Симптомы: древесноподобные псевдомембранозные поражения тарзальной конъюнктивы. При иссечении мембран происходит их ускоренное образование в связи с пониженным уровнем плазминогена.
Плазминоген ‒ неактивный предшественник плазмина. Активатор плазминогена в норме обнаруживается в слезной жидкости, активирует взаимодействие плазмина и фибринолитических ферментов. Отсутствие активности плазмина у больных с дефицитом плазминогена приводит к образованию древесноподобных образований, активации клеток в фибробласты.
В связи с тем, что тяжесть состояния больных определялась наличием глубокого кератита с угрозой перфорации, лечение начинали с хирургического вмешательства – удаления некротических участков и пленчатых новообразований век с их криокоагуляцией на обоих глазах; фрагменты иссеченных тканей отдавались на гистологическое исследование, которое показало снижение концентрации плазминогена в сыворотке крови – 38,3% при норме 80-120%.
В лечении применялись ферментные препараты ‒ калолизин, фибринолизин, что привело к удовлетворительным результатам. Однако прогноз заболевания неблагоприятный: осложнения связаны с образованием окклюзионной гидроцефалии из-за отложения фибрина в желудочках головного мозга, с мембранозным поражением глотки, трахеи.
Профессор Е.Ю. Маркова привела клинический случай пациентки с кератитом, осложненным язвой роговицы; в анамнезе – применение ОК линзы. Докладчик обратила внимание, что пациенты, использующие ОКЛ, требуют более пристального внимания со стороны офтальмолога, т.к. риск возникновения патологических изменений со стороны роговицы у таких пациентов возрастает.
Профессор Е.А. Дроздова (Челябинск) представила доклад «Кератоувеит и увеит: в чем сходство и различие». Передний увеит (ирит, иридоциклит): инициация и локализация воспаления в структурах сосудистой оболочки глаза – цилиарном теле и/или радужке. Кератоувеит: инициация воспаления чаще в цилиарном теле и/или радужке, последующее вовлечение роговицы (эндотелиит, стромальный кератит и кератоувеит). Язва роговицы: инициация воспаления в роговице (кератит и язва), последующее вовлечение влаги передней камеры (радужка – цилиарное тело).
Этиология передних увеитов и кератоувеитов – инфекционные, неинфекционные.
Наиболее распространенный формы переднего увеита: спондилоартриты, HLA-B27 ассоциированный увеит, воспалительные заболевания кишечника, псориатический артрит, идиопатический увеит, болезнь Бехчета, ювенильный идиопатический артрит, гетерохромный иридоциклит Фукса, увеит при тубулоинтестинальном нефрите, саркоидоз, сифилис, герпес, хламидиоз, туберкулез.