Секция «Колесо обозрения». Обзор научных достижений Чебоксарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» за 35 лет»
В работе секции приняли участие сотрудники Чебоксарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», представившие научные достижения филиала по различным направлениям.
Д.м.н. Н.А. Поздеева (Чебоксары)
Д.м.н. Н.А. Поздеева – «Посттравматическая аниридия». В Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» прооперировано более трехсот пациентов с посттравматической аниридией. В основном это полная аниридия в сочетании с афакией, в 91% случаев – в сочетании с различной серьезной сопутствующей глазной патологией, потребовавшей от одного до шести предварительных хирургических вмешательств. Более чем в 66% случаев потребовалась шовная фиксация. В этих ситуациях оптимальной является иридо-хрусталиковая диафрагма (ИХД) модели D, на грани оптической части которой имеется три специальных отверстия для шовной фиксации. Для подшивания ИХД модели D применяются нити 5/0 производства компании «Экофлон» (Санкт-Петербург), полипропиленовая нить 6/0 – 9/0 различных производителей, а также нить PTFE производства чебоксарских предприятий «Микрохирургия глаза» и «Контур».
Способы шовной фиксации ИХД (модель D): классическое подшивание нитью полипропилен 9/0 с формированием корнеосклеральных тоннелей по Хофману; техника подшивания Канабрава-Кожухова с погружением фланцев в корнеосклеральный тоннель по Хофману или парацентез с использованием нити полипропилен 6/0 – 8/0% транссклеральное подшивание с использованием нити «Экофлон» или PTFE 6/0 – 7/0 (аналоги нити GorTex).
Подшивание с формированием корнеосклеральных тоннелей по Хофману позволяет четко центрировать ИХД, однако существует теоретическая возможность риска биодеградации нити в отдаленном послеоперационном периоде. Техника операции предусматривает выполнение поэтапных манипуляций, что несколько удлиняет время ее проведения.
Аналогично, с использованием корнеосклеральных тоннелей по Хофману, возможно применение фланцевой техники, что приводит к сокращению времени вмешательства. Однако имеются особенности погружения фланцев в корнеосклеральные тоннели, что может привести к возникновению трудностей с правильной центрацией диафрагмы. Избежать этих проблем позволяет техника, предложенная А.А. Кожуховым, когда фланцы утапливаются не в корнеосклеральных тоннелях по Хофману, а непосредственно в парацентезе.
Применение техники с использованием нитей PTFE обеспечивает хорошую центрацию диафрагмы; техника является оптимальной при истончении склеры, при наличии грубых рубцов или крупных сосудов в области подшивания, однако не исключена возможность возникновения гипотонии в раннем послеоперационном периоде, с учетом размера проколов вследствие использования портов или игл большого диаметра.
Таким образом, выбор моделей ИХД и способа ее шовной фиксации определяется в каждом конкретном случае клиническими особенностями травмированного глаза.
К.м.н. А.А. Воскресенская «Врожденная аниридия». Врожденная аниридия представляет собой редкую прогрессирующую патологию, ассоциированную с геном PAX6. Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» является одним из ведущих мировых центров по изучению клинических проявлений врожденной аниридии (ВА). В настоящее время в Центре получают лечение и реабилитацию более 160 пациентов с генетически верифицированным диагнозом. В 70% случаев офтальмологический портрет пациентов с ВА складывается из отсутствия радужной оболочки, нистагма, кератопатии, гипоплазии фовеа и аномалии рефракции. Подобный спектр офтальмологических проявлений позволяет вычленить ВА из других спектров аномалий развития переднего отрезка глаза. Однако некоторые постулаты ВА могут быть опровергнуты. Так тезис «аниридия без аниридии» подтверждается после генетического анализа у пациентов с различной степенью презентации радужных тканей. Выявление подобных стертых офтальмологических явлений является важным звеном диагностического алгоритма, т.к. позволяет спрогнозировать течение заболевания и профилактировать возможные осложнения.
Большой пул информации по клиническим проявлениям ВА в сочетании с пониманием молекулярных основ заболевания позволил разработать клинико-диагностический алгоритм течения РАХ6-ассоциированной ВА в зависимости от типа мутационных изменений.
Спектр мутаций был поделен на 2 группы. Первую группу составили инактивирующие мутации, реализующие эффект галлонедостаточности (90%) и затрагивающие кодирующую последовательность гена РАХ6. Вторую часть (10%) составили делеции, не затрагивающие кодирующую последовательность гена РАХ6, но повреждающие регуляторные способности гена, которые располагаются в соседних областях. Для статистического анализа была использована вероятностная модель, позволившая выявить сходства и различия аниридийных фенотипов с потенциально разными механизмами. Так механизм гаплонедостаточности, который лежит в основе всех инактивирующих мутаций и девеций, сочетался с классическим фенотипом врожденной аниридии, что в сочетании с отсутствием прегинаторных лимбальных структур приводил к худшему зрительному прогнозу, обуславливая тяжесть не только естественного течения заболевания, но и тяжесть послеоперационного периода вне зависимости от способа послеоперационной коррекции афакии.
Клиническая картина мутаций кодирующей части гена значительно отличались от клинической картины девеций регуляторной области гена РАХ6. Статистический анализ показал, что данный тип мутаций ассоциирован с более легким фенотипом: с отсутствием нистагма, кератопатии, гипоплазии фовеа, что давало лучшие зрительные результаты и течение послеоперационного периода вне зависимости от способа послеоперационной коррекции афакии. Таким образом, существующие успехи в реабилитации пациентов с травматической аниридией не могут быть полностью экстраполированы на пациентов с врожденной аниридией. Врожденная аниридия представляет собой генетически детерминированный порок развития, требующий применения определенных алгоритмов диагностики и лечения, с целью получения оптимальных результатов.
К.м.н. Е.Н. Батьков «Первая в мире интраокулярная линза с возможностью замены оптической части в соответствии с меняющейся рефракцией пациента». Несмотря на то что заболеваемость врожденной катарактой в абсолютных цифрах существенно проигрывает ее возрастным формам, социальные последствия врожденной катаракты сложно переоценить.
В этой области существует целый спектр серьезных проблем, ожидающих своего решения. В частности, речь идет об адаптации общего диаметра импланта к величине капсульного мешка ребенка грудного и раннего детского возраста. Чем моложе ребенок, тем менее соответствует капсульной сумке линза, используемая в стандартной взрослой хирургии. Исходя из имеющихся сведений, касающихся роста хрусталика у детей, предложен общий размер ИОЛ – 11 мм. Второй момент – сборность, модульность импланта. Логика продиктована логарифмическим характером изменений в оптической системе глаза ребенка, когда за первые два года жизни глаз вырастает в среднем на 40%, при этом оптическая сила роговицы снижается на 10 Дптр. при этом изменения демонстрируют значительную вариабельность и низкую предсказуемость. Возможность атравматической замены оптической части импланта после завершения активной фазы роста глазного яблока призвана обеспечить оптическую систему наиболее соразмерной рефракцией в самые ранние и важные периоды развития. При этом не существует опасности развития экстремальной миопии. Конструкция линзы исключает интраокулярную сборку при первичной имплантации ‒ имплант собирается ex vivo и имплантируется единым блоком, как при обычной хирургии.
Шесть месяцев назад трехмесячному мальчику с двусторонней врожденной катарактой и относительно стандартными для его возрастной группы биометрическими параметрами с интервалом в одну неделю между глазами впервые в педиатрической практике была проведена имплантация адаптированной конструкции ИОЛ с максимально низкой расчетной гиперметропией.
Рис. 1
При традиционном подходе планируется высокий уровень гипокоррекции, до 9 Дптр (рис. 1 правый график), что приводит к выраженной гиперметропии в самый важный для развития зрительного анализатора период. Ожидаемые изменения рефракции зрительного анализатора с применением модульной линзы, рассчитанной на минимальный уровень исходной гиперметропии приведены на левом графике. Плотное динамическое наблюдение за рефракционным развитием и становлением зрительных функций позволит перенастроить клиническую рефракцию с помощью замены оптических дисков.
