Большие дебаты «Рефракция»
Модератор: профессор А.В. Мягков (Москва).
Открывая заседание, профессор А.В. Мягков обратил внимание аудитории, что на 2012 год около 30% жителей Земли являлись близорукими; у 34% школьников в РФ к 17 годам выявляется миопия. Прогрессирование миопии на 1 дптр в год увеличивает вероятность возникновения ретинопатии на 88%; к 2050 году 5 млрд человек (половина населения мира) будет близорукой и 1 млрд человек подвергнутся риску возникновения осложнений, связанных с близорукостью.
Среди факторов риска развития миопии профессор А.В. Мягков отметил наследственность; время, проведенное на открытом воздухе; время, затрачиваемое на работу вблизи; корнеорефрактогенез, или несоответствие физиологической рефракции ребенка его возрасту; характеристики бинокулярного зрения.
Профилактика прогрессирования миопии (ППМ) представляет собой комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на стабилизацию прогрессирующей миопии и предупреждение осложнений. Цель мероприятий ППМ — профилактика (снижение риска) возникновения осложнений в будущем и сохранение высокого уровня зрительных функций. Необходимо изучать методы ППМ и внедрять их в широкую практику.
Докладчик особо подчеркнул, что не существует действительно безопасной степени миопии; риск развития патологии увеличивается на 17% для каждой диоптрии. Единственным объективным методом оценки прогрессирования миопии является измерение ПЗО глаза. Метод считается ключевым маркером для определения потенциала развития заболеваний сетчатки в более старшем возрасте.
Актуальные методы контроля миопии: активность на открытом воздухе; низкие дозы атропина — 50-55% (в России не разрешен к применению); ортокератология — 50-55%; бифокальные и мультифокальные линзы с центром для дали — 45-50%.
Подводя итог своему выступлению, профессор А.В. Мягков подчеркнул, что ни один из существующих методов контроля миопии не перешагнул порог 85% эффективности, чтобы быть официально рекомендованным как метод контроля миопии (за исключением ортокератологии в России); отсутствие понимания механизма прогрессирования — основная проблема отсутствия таковых методов; гигиена зрения была, есть и будет основным методом профилактики возникновения миопии; увеличение времени, проведенного на открытом воздухе, с одновременным ограничением зрительной нагрузки вблизи, назначение бифокальных или ортолинз в сочетании с аппаратным лечением являются наиболее эффективными методами; бифокальные мягкие контактные линзы являются методом первого выбора при ППМ.
Доклад на тему «Индивидуализация ортокератологического воздействия на течение прогрессирующей миопии» сделал Г.В. Андриенко (Москва). Ортокератология — метод коррекции аномалий рефракции (близорукости, дальнозоркости, астигматизма), основанный на применении жестких газопроницаемых контактных линз обратной геометрии для управляемого и обратимого изменения формы передней поверхности роговицы.
Подбор стандартизированных ортолинз связан со следующими проблемами: нерегулярность оптической зоны; индуцированные аберрации; неадекватная коррекция (недокоррекция или перекоррекция); недостаточный контроль миопии; значительное прокрашивание; залипание линзы; сложная для коррекции аномалия рефракции; коррекции значительного астигматизма; резистентная роговица; коррекции после рефракционной хирургии; высокое или низкое значение эксцентриситета; децентрация боковая или вертикальная; переподбор после другого специалиста.
Для решения этих проблем в лаборатории OKVision была разработана специальная программа подбора индивидуальных, кастомизированных ОКЛ. Подбор кастомизированных ИОЛ учитывает особенности пациента (рефракция, крайнее значение кератометрии, торичность, эксцентриситет/асферичность, диаметр роговицы и зрачка); позволяет достичь оптимального клиренса в каждой зоне, заданного рефракционного эффекта и высокой остроты зрения без компромиссов; открывает возможность коррекции более сложных аномалий рефракции.
Опытом хирургической коррекции экстремально высокой миопии поделилась М.М. Архипова (Москва). Развитие катаракты у пациентов с миопией высокой степени наблюдается в среднем на 15-20 лет раньше, чем в общей популяции. Преимуществами ФЭК с имплантацией ИОЛ являются наилучшая возможная коррекция с достижением максимально возможной остроты зрения; высокое качество зрения; однократное оперативное вмешательство; надежность, долговечность; позволяет избежать осложнений и сложностей по тактике ведения сопутствующей патологии глаза у больного (облегчает осмотр сетчатки и диагностику состояния глазного дна, ранней диагностики глаукомы и т.д. Недостатки: возможные интра- и постоперационные осложнения; отсутствие аккомодации. Среди возможных осложнений — интраоперационные: разрыв капсулы, падение хрусталика, грыжи стекловидного тела, кровоизлияния; постоперационные: повышение ВГД, отек роговицы, ЭЭД роговицы, воспалительные процессы, отслойка сетчатки, усиление фиброза СТ, макулярный отек, дислокация ИОЛ. Самым грозным осложнением является отслойка сетчатки, частота которой при миопии высокой степени составляет 8% (по сравнению с 0,4-1,2% в общей популяции). Профилактика осложнений: высококвалифицированная хирургия; тщательный осмотр глазного дна и проведение ППЛК; выбор оптимальных сроков для проведения ФЭК: зрелые сроки увеличивают риски осложнений; предоперационная подготовка и послеоперационное наблюдение. Докладчик подчеркнула, что конечная острота зрения во многом зависит от предоперационного состояния центральной зоны сетчатки и зрительного нерва.
Показаниями к ФЭК+ИОЛ при миопии экстремально высокой степени являются катаракта (оптимально при помутнениях I-II степени и при размере хрусталика до 5 мм); изменения сетчатки, требующие верификации, динамического наблюдения и лечения; непереносимость других видов коррекции, осложнения, вызванные ношением КЛ; низкая острота зрения при использовании других видов коррекции; при анизометропии.
А.В. Егорова (Ижевск) рассказала о возможностях аппаратного воздействия на аккомодацию при прогрессирующей миопии. Среди методов аппаратной терапии докладчик отметила оптико-рефлекторные тренировки аккомодации; стимуляция: лазерстимуляция и спекл-стимуляция, электростимуляция; местная баротерапия; магнитотерапия и магнитофорез; электрофорез; электрорефлексотерапия; иглорефлексотерапия; массаж шейно-воротниковой зоны.
С докладом «Влияние наведенного периферического дефокуса на нормализацию аккомодационного ответа при прогрессирующей миопии» от группы авторов выступил профессор А.В. Мягков. По мнению авторов, аккомодация влияет на аберрации оптической системы глаза, но сам механизм очень чувствителен и подвержен влиянию аберраций; аккомодация вызывает отрицательную сферическую аберрацию или уменьшает положительную; наведенная с помощью контактных линз специального дизайна отрицательная сферическая аберрация (миопический дефокус) уменьшает отставание аккомодационного ответа у лиц со слабой миопией; наведенная положительная сферическая аберрация и кома увеличивают отставание аккомодационного ответа.
Проведенные исследования позволили авторам прийти к следующим выводам: бифокальные линзы с центром для дали и аддидацией 4 дптр одинаково эффективны в отношении прогрессирующей миопии слабой и средней степени. Стабилизация процесса прогрессирования является следствием формирования миопического периферического дефокуса. «Гармонизация» аккомодации при прогрессирующей миопии является одним из возможных механизмов стабилизации миопии и повышения зрительных функций. Пациенты с прогрессирующей миопией менее чувствительны к расфокусировке, следовательно, положительная аберрация на периферии существенно не влияет на их качество зрения.