Большие дебаты «Воспалительные заболевания»
Модератор: д.м.н. Д.Ю. Майчук (Москва).
Работу секции «Воспалительные заболевания» открыл д.м.н. Д.Ю. Майчук, выступивший с докладом «Синдром «сухого глаза»: нужны ли антибиотики, циклоспорин, противовоспалительные и противоаллергические препараты». В первичные назначения на начальном этапе терапии «сухого глаза» входят антибактериальные и противовоспалительные препараты: антибиотик — 5-7 дней; кортикостероид — 7-14 дней (возможно назначение комбинированного препарата) слезозаместительная терапия — от 4 раз в день; при необходимости назначаются препараты для гигиены век. Если у доктора есть уверенность в необходимости назначения, назначается Рестасис — 2 р/день в течение 6 месяцев. Докладчик обратил внимание на минимальные условия, при которых следует назначать Рестасис с гарантией успеха. Это — ежедневные жалобы пациента на чувство песка; если дексаметазон облегчает состояние; если инстилляция искусственной слезы улучшает состояние; при снижении теста Ширмера (менее 10 мм в 5 минут); при наличии сопутствующего аллергического конъюнктивита. При этом д.м.н. Д.Ю. Майчук обратил внимание на условия, при которых результат применения Рестасиса непредсказуем: если пациент жалуется на слезотечение; если дексаметазон не облегчает состояние; если при наличии характерных для ССГ жалоб тест Норна — менее 10 сек, но тест Ширмера — более 30 мм; если препараты искусственной слезы не улучшают даже на короткое время самочувствие пациента.
Доклад «Антибиотики в терапии заболеваний глаз бактериального генеза: критерии выбора» представила Т.Н. Воронцова (Санкт-Петербург). В настоящее время основная проблема антибиотикотерапии — высокая резистентность микроорганизмов к антибактериальным препаратам. При лечении инфекций, вызванных резистентным возбудителем, нет клинического эффекта от терапии даже при использовании максимальных терапевтических доз АБ. Кроме того, неправильный выбор антибиотика приводит к развитию осложнений; к утяжелению клинических симптомов; к увеличению длительности течения различных инфекционных заболеваний глаз.
Существуют также случаи недостаточной информированности врача об эффективности различных АБ препаратов и критериев выбора антибиотика для терапии различных заболеваний глаз. Основным критерием выбора антибиотика является клинический, при этом учитывается общее состояние больного, сопутствующие заболевания, возраст.
Т.Н. Воронцова обратила внимание на особенности клиники и течения острых конъюнктивитов: чаще возникают у детей; острое начало заболевания; быстрое нарастание клинической симптоматики; яркая клиническая картина; двустороннее поражение; быстрая смена характера отделяемого; преимущественное поражение бульбарной конъюнктивы; частое возникновение аллергической реакции на возбудитель и/или на лечение. Отличительной особенностью течения инфекционных заболеваний глаз на сегодняшний день является увеличение доли их затяжных и хронических форм, что связано с развитием поливалентной устойчивости микроорганизмов к АБ; патогенез развития хронического конъюнктивита в настоящее время полностью не раскрыт.
Далее докладчик подробно остановилась на АБ терапии хронического конъюнктивита и блефароконъюнктивита, острого бактериального кератита.
Доклад профессора А.Е. Егорова был посвящен особенностям применения современных групп препаратов в медикаментозном сопровождении пациентов до и после факоэмульсификации. Говоря о преимуществах применения современных фторхинолонов в мониторинге хирургических пациентов, профессор А.Е. Егоров отметил лучшую проникающую способность в переднюю камеру по сравнению с аминогликозидными антибиотиками. Использование более современных фторхинолонов является более эффективным при терапии инфекции, т.к. терапия с применением менее сильных фторхинолонов может привести к развитию резистентности большого количества патогенных бактерий. Предоперационное применение НПВС показано с целью предотвращения миоза, купирования послеоперационного воспаления и профилактики макулярного отека. Послеоперационное применение комбинации НПВС и ГКС обеспечивает более быстрое купирование неинфекционного воспалительного процесса. НПВС предпочтительны у больных с высоким риском подъема ВГД, наличием в анамнезе офтальмогерпеса.
Профессор А.Ю. Слонимский поднял вопрос терапии осложнений, возникающих при ношении контактных линз. В частности, по данным литературы, акантамебный кератит ассоциирован с ношением КЛ в 80-86% случаев, при этом кератит, ассоциированный с ношением ортокератологических КЛ, в 30% случаев вызван акантамебой; риск развития бактериального кератита в 10-15 раз выше у носителей КЛ пролонгированного использования по сравнению с КЛ ежедневной замены; риск развития кератита в 6-9 раз выше у носителей афакичных линз, чем при ношении косметических КЛ. Особенности клинического течения: крайняя агрессивность инфекции (часто наличие резистентности к антимикробным препаратам); быстрая динамика клинической картины как в положительную, так и отрицательную сторону; практически во всех случаях формирование в исходе стойкого помутнения роговицы при обширных и/или паралимбальных процессах, нередко с васкуляризацией роговицы.
При лечении с первого дня необходимо проведение максимально активной местной терапии, которая включает сочетание антимикробных препаратов от 2 до 4 видов; применение НПВС непродолжительно; гипотензивная терапия без консервантов. При прогрессировании процесса и/или угрозе перфорации роговицы — хирургическое лечение с органосохранной целью: применение различных вариантов биопокрытия роговицы; промывание передней камеры раствором антибиотиков; проведение реконструктивной СКП (при рецидиве инфекции на трансплантате возможна рекератопластика).
Самой тяжелой патологией, ассоциированной с ношением КЛ (в 86% случаев) является акантамебный кератит (АК). АК имеет склонность к изъязвлению и быстро приводит к перфорации роговицы. При прогрессировании возникает увеит, и в особо тяжелых случаях акантамебная язва роговицы заканчивается потерей глаза в результате развития эндофтальмита.
По мнению профессора А.Ю. Слонимского, рациональная тактика ведения пациентов включает три этапа: I этап — активная антимикробная терапия 2-4 недели, при этом применение слезозаместительной терапии на раннем этапе нецелесообразно; II этап — репаративная терапия 1-2 месяца, применение препаратов высокой вязкости; III этап — реабилитационный период до 6 месяцев, применяются препараты средней и низкой вязкости.
Большое внимание участников конференции привлекла секция «Правовые вопросы. Случаи из практики. Советы юриста офтальмологу. Кто прав? Врач или пациент?» Подробный отчет о работе секции мы планируем опубликовать в следующем номере газеты.