Большие дебаты
«Фемто LASIK или LASIK?»
Острая дискуссия развернулась на сессии под названием «Большие дебаты «Фемто LASIK или LASIK?» Корреспондент газеты, к сожалению, не имел возможности присутствовать в зале, поэтому на следующий день мы обратились к непосредственным участникам с просьбой прокомментировать столь «спорную» сессию.
Профессор И.Э. Иошин (Москва), модератор «Вчера прошли три секции, объединенные рубрикой «Большие дебаты…», которые касались трех точек приложения фемтосекундных лазеров в офтальмологии. Сессия, вызвавшая наиболее острую дискуссию, затронула вопрос применения фемтолазеров в рефракционной хирургии, ее условное название — «LASIK или фемто LASIK: ЗА и ПРОТИВ». Вторая сессия была посвящена фемтокатаракте, третья — «Фемтопересадка: ЗА и ПРОТИВ».
Первая сессия была организована таким образом, чтобы дать возможность ее участникам высказать свою точку зрения, т.к., по моему собственному опыту и по данным мировой и отечественной офтальмологии, фемтохирургия роговицы выходит на первые позиции. Единственный момент, сдерживающий дальнейшее ее развитие, — стоимость оборудования, необходимого для проведения вмешательства.
Если говорить философски, суть дискуссии заключалась в том, что личный положительный опыт хирурга, который совершенно справедливо на сегодняшний день применяет технологию механического ЛАСИКа, позволяет ему добиваться отличных результатов. Это, безусловно, положительный момент, технология продолжает жить и, повторяю, в «руках» высококвалифицированного хирурга приводит к положительным результатам. Здесь в значительной степени речь идет об искусстве хирурга. Противоположная точка зрения предполагала технологическое продвижение, т.е. совершенствование технологии, обеспечивающей возможность проводить данную процедуру не только высококлассному хирургу, но и начинающему, поскольку фемтолазеры позволяют выполнять многие наиболее ответственные и, возможно, наиболее опасные этапы механического ЛАСИКа практически в автоматическом режиме.
Это, естественно, является благом, поскольку все, что технологично, в итоге побеждает.
Конечно, сама дискуссия ни в коей мере не заклеймила ни одну, ни другую технологии. Безусловно, выбор остается, поскольку мы наблюдаем положительные результаты и при использовании механического ЛАСИКа. Результат — вот главный критерий оценки. Однако на главный вопрос (с моей точки зрения), который был задан в конце сессии: «Если бы хирургу, продолжительное время применявшему технологию механического ЛАСИКа, по бесплатному сценарию или по одинаковой стоимости предложили фемтолазер с комплектом расходных материалов или механический кератом с набором расходных материалов» — участники сошлись на выборе фемтолазера. Что, собственно говоря, и требовалось доказать. Повторю еще раз: «То, что дает результаты, и есть главное». Но тенденция сегодняшнего дня — совершенствование технологий — неумолима.
Я знаю, что довольно успешно применяется отечественный фемтолазер. Недавно я выступал оппонентом диссертации в МНТК «Микрохирургия глаза» на эту тему и думаю, что дальнейшее развитие технологии скажется на стоимости процедур».
Р.М. Гилязев (Набережные Челны)
«Вчера дискуссия касалась темы «Что лучше — ЛАСИК или фемто ЛАСИК?» На мой взгляд, вопрос был специально несколько сужен, т.к. фемтотехнологии подразумевают не только процедуру фемто ЛАСИК. Существует технология SMILE, фемто применяется также и для иных целей: при пересадке роговицы, для выполнения тоннеля и т.д. Но если касаться именно этой части вопроса, «ЛАСИК или фемто ЛАСИК», мое мнение следующее: «Фемто ЛАСИК — это одна из разновидностей ЛАСИКа, при которой выкраивание клапана проводится с помощью фемтолазера. Опыт хирурга и хорошая модель микрокератома обеспечивают ничуть не худший результат операции по сравнению с методикой фемто ЛАСИК, и вероятность ошибок и осложнений, на мой взгляд, не выше, чем при фемтотехнологии. Результативность зависит не только от способа формирования «крышки», «флэпа», но и от эксимерной составляющей, которая является вторым этапом при любой технологии.
Позиция моих оппонентов заключалась в том, что фемто ЛАСИК — это новейшие технологии, прогресс и т.д., однако я рассуждал с позиции конечного потребителя, пациента. Пациент, обращаясь в клинику (в данном случае, в мою частную клинику) расходует свои деньги и рассчитывает получить улучшение зрения. И, скорее всего, ему не так интересно знать, каким способом сделана «крышка». Его интересует, получит ли он ожидаемый результат или не получит. И я, как доктор, должен обеспечить своему пациенту желаемую и возможную остроту зрения максимально безопасно, быстро и безболезненно. Я считаю, выполненная в соответствии с этими критериями стандартная процедура ЛАСИК ничуть не хуже, чем фемто ЛАСИК. Механический ЛАСИК — технология менее затратная по расходным материалам, значительно короче по времени исполнения; послеоперационное течение более мягкое; восстановление пациента происходит быстрее.
В процессе дискуссии модератор задал мне вопрос, что бы я предпочел прибрести при условии одинаковой цены — фемтомашину или механический кератом. На мой взгляд, суть вопроса и заключается в экономике. Если за те же деньги у меня будет возможность получить фемтолазер, расходная часть для пациента останется на прежнем уровне, и при этом я смогу проводить большее количество вмешательств за счет дополнительных процедур с фемтосопровождением, конечно это — плюс. Я ни в коем случае не считаю, что у этой технологии нет будущего. Мое мнение заключается в том, что на нынешнем уровне развития, при существующей системе ценообразования для конечного пользователя разница между механическим ЛАСИКом и фемто ЛАСИКом не очевидна. Если ценовые позиции сравняются, технология фемто со своими функциональными возможностями, безусловно, имеет больше прав на существование, чем стандартная процедура ЛАСИК. Но на сегодняшний день, в нынешней конкретной ситуации в руках хорошего хирурга с хорошим аппаратом и при соблюдении технологии ЛАСИК ничуть не хуже, а возможно, и лучше для пациента, чем фемто ЛАСИК.
— Рустам Махмутович, Вы не один раз связали механический ЛАСИК с «руками опытного хирурга». Значит ли это, что успех вмешательства зависит от уровня мастерства доктора?
— Здесь, скорее всего, речь идет не столько об «опытном хирурге». Я, к примеру, работал на нескольких моделях микрокератомов, изучил множество публикаций по осложнениям после ЛАСИКа. Понятно, что были удачные модели микрокератомов и неудачные. Я уже 18 лет работаю с аппаратом одной фирмы, знаю его в мельчайших подробностях. Этот аппарат ПРЕДСКАЗУЕМ, и я не вижу никаких проблем в работе. Если хирург внимателен и выполняет все технологические требования, вероятность негативного исхода крайне мала. Мой опыт говорит именно об этом. Вы знаете, что я бываю на многих конференциях в России и за рубежом, часто общаюсь с коллегами, которые высказывают свое мнение по многим вопросам, в том числе и по фемто ЛАСИКу. Понятно, что у фемтопроцедур есть свои нюансы. Я видел результаты неправильного докинга, когда формирование «крышки» произошло не в центре роговицы, а на лимбе. Опять же модели фемтолазеров различны. На одних аппаратах хирург видит, куда он попал при проведении докинга, правильно ли смотрит пациент; на других моделях (возможно, они уже ушли с рынка) такой возможности у хирурга не было, автомат присасывался сам. Я слышал случаи, когда во время докинга пациенты от страха теряли сознание. У каждого способа есть свои плюсы и минусы. Если доработать фемтотехнологию, чтобы хирург мог постоянно контролировать ситуацию и остановить машину в любой момент, тогда все будет нормально.
А пока существует вероятность того, что «не там присосется, не там отрежет», даже самая дорогая фемтомашина не дает никаких преимуществ. И опыт хирурга имеет большое значение как в традиционной технологии, так и для фемто ЛАСИКа».
Пленарное заседание 14 апреля началось с доклада профессора И.Э. Иошина «Выбор метода фиксации ИОЛ при подвывихе хрусталика». По данным литературы, подвывих хрусталика случается в 5-9% случаев, что делает проблему актуальной. При проведении ФЭК основная задача заключалась в сохранении стабильности капсульного мешка за счет установки ирискапсулоретракторов и внутрикапсульного кольца. Не менее важной задачей являлось обеспечение стабильности капсульного мешка после операции, которая достигалась путем дополнительной шовной внекапсульной фиксацией с применением кольца Cionni, сегмента Achmad, якоря Assia.
Профессор И.Э. Иошин далее подробно остановился на стратегии «отказа от капсульного мешка в пользу внекапсульной фиксации», достигаемой с помощью ирис-фиксации и склеральной фиксации. Идея новой стратегии заключается в сочетании преимущества внутрикапсульной и внекапсульной фиксации. Факоэмульсификация при подвывихе хрусталика проводится с использованием капсулоретракторов, внутрикапсульного кольца и имплантацией ИОЛ с иридокапсулярной фиксацией. В настоящее время происходит оценка отдаленных результатов представленной технологии по следующим параметрам: контроль за стабильностью положения ИОЛ; контроль за состоянием макулярной области; контроль за ВГД в отдаленном периоде; контроль за состоянием капсульного мешка.
А.В. Демидов (Казань) выступил с докладом «Коррекция сферических аметропий и астигматизма у пациентов с артифакией». Типы ошибок рефракции: сферические, астигматические, фокальные, аберрационные. Ошибки могут возникать на этапе биометрии, кератометрии, при выборе формулы расчета силы ИОЛ, в результате некорректных хирургических манипуляций, как следствие неполного анамнеза или недообследования. Способами коррекции являются эксплантация и замена ИОЛ; имплантация дополнительной ИОЛ; имплантация специальной добавочной ИОЛ; эксимерлазерная докоррекция; YAG-дисцизия (самый неточный и непредсказуемый способ). По мнению автора, лучшим способом коррекции является замена ИОЛ. Метод обеспечивает наилучшие результаты, не требует дополнительного оборудования, легко рассчитывается. Замена хрусталика без осложнений возможна в срок до 6 месяцев (в зависимости от материала ИОЛ).
