И.Э. Иошин
Пресбиопия является одной из важнейших рефракционных проблем взрослого населения, причем доля лиц трудоспособного возраста в этом контингенте весьма высока. По данным R.N. Klenstein (1991), распространенность пресбиопии достигает 40-50% контингента работающих людей и 100% – у лиц старше 40 лет. Причем распространенность пресбиопии прогрессивно увеличивается с связи с увеличением среднего возраста населения развитых стран.
При этом стандартная оптическая коррекция не удовлетворяет потребности определенного контингента людей в силу их профессиональных и психологических особенностей. Очковая и контактная коррекция пресбиопии в ряде случаев обеспечивает относительную медико-социальную реабилитацию таких пациентов, но не решает полностью проблему адаптации человека к пресбиопии как в клиническом, так и в профессиональном аспектах. Естественно, что при замене оптики мутного хрусталика на искусственный при экстракции катаракты появляется возможность корректировать и пресбиопию.
Если отойти от привычного классического определения пресбиопии как «возрастного ослабления аккомодации», то можно рассмотреть ее с точки зрения физиологической оптики как уменьшение глубины фокуса глаза в условиях сниженной аккомодации. Следовательно, решение проблемы пресбиопии возможно посредством расширения фокусной зоны зрительной системы артифакичного глаза. В настоящий момент существует три возможных способа добиться этого:
• моновизуальная коррекция при двухсторонней артифакии, когда один глаз корригируется для дали, другой – для близи;
• бифокальная (мультифокальная) коррекция артифакии, когда ИОЛ имеет сложную оптику с дополнительными преломляющими элементами;
• увеличение амплитуды аккомодации, когда в конструкции ИОЛ заложена возможность ее смещения относительно главной оптической плоскости глаза.
3.1. Моновизуальная коррекция
Моновизуальная коррекция пресбиопии – одна из наиболее хорошо воспринимаемых пациентами методик. Сущность ее – в коррекции одного глаза для зрения вдаль, а другого – для зрения вблизи. Моновизуальная коррекция достаточно широко апробирована в интраокулярной коррекции афакии (Ивашина А.И., Косточкина М.В., 1979; Wallace B., 1996; Hall D., 1996).
Несмотря на то что термин «monovision» достаточно прочно вошел в лексику зарубежной офтальмологической литературы, в практике отечественной офтальмологии он представляется несколько неблагозвучным. Поэтому, согласно идее Ю.З. Розенблюма, можно называть ее «миопической анизокоррекцией».
Наличие ведущего глаза является проявлением феномена асимметрии зрительного анализатора и частным случаем функциональной полушарной асимметрии головного мозга (Суворова В.В., 1988). Установлена необходимость обязательной коррекции ведущего глаза для дали. Это связано с тем, что именно ведущий глаз первым включается в процесс оптической установки глаз, локализации объекта в пространстве и аккомодационной фокусировки на объекте, т.е. дает толчок к запуску механизма бинокулярного слияния (Розенблюм Ю.З., 1979). Кроме того, граница дальнего поля зрения и количество воспринимаемых объектов в его пределах в несколько раз превышают границу и насыщенность объектов ближнего поля. Поэтому логично более «сильный» физиологически глаз сориентировать на более «трудное» восприятие. Это предположение подтверждает опыт, накопленный в сфере контактной коррекции пресбиопии. Анализ причин успехов и неудач при подборе моновизуальных линз показал, что в 95% успешной коррекции ведущий глаз был корригирован на эмметропию (Сорокина Р.С., 1976; Back A., 1989; Wechsler S., 1995).
Следующий важный фактор связан с физиологией восприятия бинокулярного образа при индуцированной анизометропии – особенностью характера сенсорного превалирования в условиях бинокулярного соперничества двух глаз. На феномен превалирования ведущего глаза (сенсорную анизовалентность) впервые обратил внимание Sachsnweger в 1959 г. Им был предложен измеритель превалирования, который, однако, выявлял лишь характер бинокулярной локализации направления, т.е. моторный компонент фузии. Более информативным тестом было использование фильтров нарастающей плотности перед доминирующим глазом. По степени плотности фильтра, подавляющего сенсорное превалирование, можно судить о его силе (Заксенвегер Р., 1963).
Большой вклад в выяснение работы этого психофизиологического механизма внесла работа Н.П. Яновской (2000), которая впервые обобщила разрозненные факты, имеющиеся в офтальмологической литературе, и в клинических условиях исследовала его влияние на зрительные функции пациентов при моновизуальной коррекции двусторонней афакии.
Подобно механизму восприятия при содружественном косоглазии, формирующемуся по альтернирующему либо по монолатеральному типу, при анизометропии восприятие двух различных по четкости и контрастности образов может идти по трем различным вариантам, в зависимости от степени диссоциирующего воздействия: фузия, бинокулярная конкуренция (или подавление одного из монокулярных образов) и диплопия. Попадание зрительных импульсов внутрь зоны Панума – успешная предпосылка фузии. При увеличении диссоциирующего воздействия или при превышении диспаратности размеров зоны Панума наблюдается бинокулярная конкуренция двух образов при подавлении одного из них. Механизм такого подавления может быть либо доминантным, либо альтернирующим. Доминантный тип сенсорного превалирования (по другой терминологии – устойчивое одностороннее сенсорное превалирование) обусловливает преобладание восприятия с доминирующего глаза, независимо от качества изображения. Альтернирующий тип превалирования, или отсутствие стойкого сенсорного превалирования, обеспечивает восприятие мозгом более четкого изображения, вне зависимости от того, с какого глаза оно передано – с ведущего или с парного. То есть в зрительной коре происходит достаточно легкое переключение на анализ импульсов, передающих более четкий образ.
Особенность моновизуальной коррекции зрения состоит в различии изображений на сетчатках глаз при зрении вдаль и вблизи. При зрении вдаль на ведущем (эмметропичном) глазу формируется четкое ретинальное изображение, на парном (миопичном) – расфокусированное. При зрении вблизи, наоборот, четкий ретинальный образ – на миопичном глазу, расфокусированный – на эмметропичном.
Эти изображения могут не восприниматься зрительным анализатором как идентичные, вызывая феномен «соперничества рецептивных полей зрения» (Schoor C., 1989). При этом корковым центрам необходимо определить, какое из изображений в каждом случае будет определяющим в процессе формирования бинокулярного образа. Можно предположить, что мозг при анализе образа с размытыми контурами сравнивает его с аналогичным четким изображением, выбирает в расфокусированном контуре наиболее интенсивно окрашенный участок, суммируя его с парным четким контуром.
В практике для отбора пациентов с катарактой для будущей анизокоррекции необходимо:
• определить возможность достижения высокой остроты зрения (выше 0,5);
• определить адаптационные возможности (ведущий глаз и форма сенсорного превалирования при бинокулярном соперничестве двух глаз);
• определить оптическую силу ИОЛ на двух глазах (для дали на ведущем и для близи – на парном).
Прогноз монокулярной остроты зрения
Для прогноза высокой остроты зрения (уровень 0,5 и выше обозначен для гарантированного достижения устойчивого бинокулярного зрения) необходимо учитывать ряд факторов, в том числе анамнестические данные, которые, к сожалению, не всегда информативны. Однако если болезнь дебютировала с такими жалобами, как постепенное прогрессирующее затуманивание, нечеткость зрения, пациент отмечает изменение качества зрения при ярком свете и расширении зрачка, то это может свидетельствовать об интактной сетчатке и высоком функциональном прогнозе.
Офтальмоскопия при катаракте ограничена в случаях выраженных помутнений и потери предметного зрения, во всех остальных случаях непрямая офтальмоскопия на щелевой лампе позволяет провести оценочное исследование макулярной области и диска зрительного нерва для выявления грубой патологии.
Ретинальная острота зрения в большинстве случаев служит хорошим прогностическим тестом, за исключением заднекапсулярных и перезревающих катаракт. Ее несомненное достоинство – отсутствие ложнозавышающих данных при определении прогноза остроты зрения после операции.
Результаты электрофизиологических исследований сетчатки зависят от множества факторов, которые включают и степень помутнения хрусталика, и субьективные особенности пациента. Тем не менее в клинической практике сформулированы дооперационные критерии высокого зрения после экстракции катаракты (рис. 3.1.1).
Тесты для определения адаптационных возможностей
• Определение ведущего глаза проводилось как для дали, так и для близи. Для этого использовались диафрагмальный и зеркальный тесты, разработанные M.W. Robboy, I.G. Сох, P. Erickson (1990). Исследование также проводилось в условиях оптимальной оптической коррекции.
Диафрагмальный тест определял ведущий глаз для дали. При этом пациент смотрел на какой-либо предмет, находящийся на расстоянии 5 м, через округлое отверстие диаметром 1,5-2 см в непрозрачном экране. Экран находился на расстоянии вытянутой руки пациента. Ведущий глаз определялся при поочередном прикрывании одного из глаз. Тот глаз, который видел предмет без смещения за пределы диафрагмы, оценивался как ведущий.
Зеркальный тест предназначен для определения ведущего глаза вблизи. Пациент смотрит в зеркало, в центре которого нарисован кружок диаметром 2,5 см, на расстоянии 20 см от лица. Зеркало ориентируется таким образом, чтобы нос пациента зрительно проецировался им по центру этого кружка. При поочередном прикрывании одного из глаз определялось, какой из них фиксирует это изображение в центре кружка – этот глаз и будет ведущим для близи. Обязательное условие при проведении тестов – фиксированное положение головы и тестовых принадлежностей при закрывании глаз.
• Исследование формы сенсорного превалирования при бинокулярном соперничестве двух глаз, т.е. особенностей психофизиологии зрительного восприятия, в первую очередь влияющих на успех анизокоррекции. Тест проводится по методике M.J. Collins, A. Good (1994), усовершенствованной Н.П. Яновской (2000), и основан на результатах восприятия образа в условиях оптимальной оптической коррекции при полном разделении полей зрения, когда в условиях гаплоскопии (на синоптофоре) предъявляют высококонтрастные квадратно-волновые решетки, различающиеся градусом наклона для правого и левого глаза (соответственно 35° и 145°). При этом пациент видит чередующиеся картинки «паркетного пола», «елочки», либо решетки с наклоном то вправо, то влево, в зависимости от чередования подавления образа правого или левого глаза. Примерно равное соотношение восприятия правого и левого наклона решетки (0,5 < Nпр/Nлев < 2) свидетельствует об отсутствии сильного доминирования, т.е. об альтернирующей форме сенсорного превалирования (рис. 3.1.2). Значительное преобладание восприятия одной из решеток говорит о сильном, доминантном характере сенсорного превалирования. В этом случае анизокоррекция противопоказана.
