Определение оптической силы ИОЛ для дали и близи
Расчет оптической силы ИОЛ на ведущем глазу должен ориентироваться на эмметропию (или миопию слабой степени до -0,5 дптр) для достижения максимального зрения вдаль. На парном глазу, который должен обеспечить максимальное зрение вблизи, оптическую силу ИОЛ нужно расчитывать для получения миопии -2-2,5 дптр. Именно при данной степени анизокоррекции сохраняется возможность качественного зрения вдаль и вблизи при условии адекватного подбора кандидатов. Наиболее быстрая адаптация к новым условиям функционирования зрительного анализатора происходит в тех случаях, когда экстракция катаракты проводится на двух глазах с минимальным сроком между операциями (от 2 до 5 дней). Особо хочется подчеркнуть важность предварительного обьяснения пациентам особенностей зрения при анизокоррекции, а именно разницу зрения вдаль и вблизи при раздельном взоре. После операции пациенты так или и иначе будут прикрывать один глаз и фиксировать на этом свое внимание. Следует подчеркнуть эту особенность и заручиться согласием на данный вид коррекции до операции. После операции полезно предложить пациентам бинокулярные тренировки с яркими контрастными обьектами для работы вблизи (пазлы, мозаика и др.).
Необходимо отметить, что пациенты не несут дополнительных материальных расходов, данный вид коррекции возможен при любых интраокулярных линзах, а при неполной удовлетворенности пациента анизокоррекцией возможен простой подбор очков.
Толерантность увеличивается с возрастом пациента: при средней анизометропии в 2,27 дптр удовлетворение результатами отмечено у 64% у пациентов моложе 60 лет и у 94% у пациентов старше 70 лет (Ito M. et al., 2009).
Первоначально рекомендованная разница между двумя глазами лежала в границах 2,5-2,75 дптр, однако в более поздних исследованиях проведена оценка технологии «mini-monovision» с разницей между глазами в 1,5 дптр с лучшим компромиссом между переносимостью и свободой от очков (Finkelman Y.M. et al., 2009).
Оценка степени удовлетворенности пациентов проведенной коррекцией
Для исследования степени удовлетворенности пациента результатами коррекции проводилось анкетирование до и после операции для получения общего представления об условиях зрения лиц пресбиопического возраста, в которое входил пункт оценки результатов коррекции. Параллельно проводилось компьютерное психологическое тестирование с целью выяснения влияния личностных особенностей пациента на степень его удовлетворенности результатами коррекции (тесты Кетлера). Тестирование проводилось по 16 психологическим параметрам, представленным как в соотношении пары противоположных критериев, так и в уровне какого-либо единичного параметра:
• соотношение экстра- и интравертированности;
• уровень интеллекта;
• эмоциональная устойчивость (соотношение эго-силы и эго-слабости);
• соотношение покорности и властности;
• соотношение озабоченности и беззаботности;
• уровень суперэгоистичности;
• соотношение решительности и робости;
• уровень сентиментальности;
• соотношение доверчивости и подозрительности;
• соотношение идеалистичности и практицизма;
• соотношение наивности и проницательности;
• соотношение самоуверенности и чувства вины;
• соотношение консерватизма и радикализма;
• соотношение групповой зависимости и самодостаточности;
• уровень самомнения;
• уровень эрго-напряженности.
Полученные результаты в виде баллов по каждому из признаков соотносились с уровнем удовлетворенности. Для установления корреляционных связей были сформированы 2 группы пациентов с примерно равными показателями остроты бинокулярного зрения: в одну группу входили пациенты с полной удовлетворенностью проведенным лечением, в другую – с неполной удовлетворенностью.
Часть пациентов жаловалась на размытость зрительных образов при переводе взгляда с одного расстояния на другое, некоторые из них отмечали нечеткость зрения на промежуточных расстояниях при высоком зрении вдаль и вблизи.
Никто из прооперированных пациентов не пользовался очками систематически. Против ожидаемого, никто из прооперированных больных не предъявлял жалоб, связанных со снижением глубинного зрения: при управлении автотранспортом никто не обнаружил снижения способности определять разноудаленность объектов и дистанцию между автомобилями. При зрении вблизи пациенты уверенно выполняли мелкую работу, не было промахиваний при зажигании спички о спичечный коробок.
У единичных пациентов отмечались снижение зрения на промежуточных расстояниях при быстром переводе взгляда с близкого расстояния на дальнее и симптом конфузии при зрении вблизи – «двойные разновеликие буквы текста». Эта группа симптомов купировалась через 3-4 недели после операции по мере адаптации зрительного анализатора к новым условиям зрения.
При изучении влияния психологических особенностей пациента на степень его удовлетворенности лечением были обнаружены несколько более сильные корреляционные связи между некоторыми параметрами личности и их удовлетворенностью коррекцией. В группе с полной удовлетворенностью из 16 признаков по 8 из них выявлены общие закономерности, в группе с более низкой удовлетворенностью групповые закономерности обнаружены лишь по 4 признакам (по остальным признакам отмечался большой разброс показателей), причем различия показателей по двум из них – по уровню суперэго и степени групповой зависимости – в этих двух группах были достоверны (р < 0,05). Данные проведенного анализа представлены в сравнительной таблице 3.1.1.
Таким образом, по результатам проведенного анализа можно сделать выводы, что острота зрения, полученная в результате моновизуальной коррекции (анизокоррекции), лишь отчасти влияет на удовлетворенность пациентов лечением. В большей степени уровень удовлетворенности определяют личные качества человека. И это необходимо учитывать врачу при определении тактики ведения больного, особенно если встает вопрос о применении каких-либо новых методик.
Противопоказания к миопической анизокоррекции
1. Прогнозируемая монокулярная острота зрения одного из глаз < 0,5.
2. Коррекция ведущего глаза для близи.
3. Наличие доминантной формы сенсорного подавления.
4. Низкий интеллектуальный уровень.
5. Завышенные ожидания результатов хирургического лечения.
3.2. Мультифокальные интраокулярные линзы
Как было продемонстрировано выше, миопическая анизокоррекция – высокоэффективная методика коррекции пресбиопии при хирургии хрусталика, обладающая одним, но существенным недостатком: не все пациенты толерантны к обязательной разнице в рефракции между ведущим и парным глазом. Поэтому последние два десятилетия активно развивается другое перспективное направление интраокулярной коррекции афакии – разработка моделей ИОЛ с возможностью псевдоаккомодации. В целом все интраокулярные линзы по способности менять свое фокусное расстояние можно условно разделить на:
• неаккомодирующие – подавляющее большинство из имеющихся, то есть стандартная монофокальная ИОЛ;
• аккомодирующие – существуют только в теории, так как восстановить истинную аккомодацию не удается до сих пор никому;
• псевдоаккомодационные – используют ряд технологий для получения нескольких фокусов:
– биомеханический принцип – копирование одного из механизмов аккомодации за счет движения компонентов ИОЛ;
– многофокусная оптика – использование одного или в комбинации способов преломления светового потока (рефракционная, дифракционная, дифракционно-рефракционная).
Показания к имплантации псевдоаккомодирующих ИОЛ:
• наличие у пациента с катарактой профессиональной необходимости получить высокие зрительные функции на различных расстояниях без дополнительной очковой коррекции;
• наличие у пациентов психологического дискомфорта при необходимости пользоваться очками на различных расстояниях;
• пресбиопия без помутнения хрусталика в сочетании с аномалиями рефракции высокой степени.
Подкупающая по натурализму идея восполнить естественный механизм аккомодации за счет движения оптики ИОЛ вдоль переднезадней оси глаза была одной из первых реализована в конструкции ICU фирмы «Human Optics» (рис. 3.2.1).
По плану после имплантации в капсульный мешок за счет пружинных симметричных опорных элементов оптическая часть будет совершать экскурсии вперед-назад с перемещением фокуса. Механизм, по-видимому, планировался согласно теории Гельмгольца: при напряжении аккомодации → сокращение мышц → расслабление связок → увеличение кривизны естественного хрусталика (в случае артифакии – смещение оптики ИОЛ вперед) → увеличение оптической силы → адаптация к зрению вблизи. Однако на практике движения ИОЛ в капсульном мешке были недостаточны, более того, со временем послеоперационное уплотнение капсульного мешка фиксировало линзу в одном положении.
Интересные решения были предложены в моделях: «Syncrony» («Visiogen»), имеющей две параллельные оптические части; «PowerVision» («FluidVision», США), содержащей жидкость в оптике; «SmartIOL» («Medennium»), выполненной из термопластичного материала, и др. (Friedman N., 2008). Однако массовое применение данных технологий не произошло.