Последняя разработка, основанная на биомеханическом принципе компенсации аккомодации, реализована в ИОЛ «Crystalens» HD 500 («Baush&Lomb») (рис. 3.2.2). Актуальность появления таких конструкций заключается в том, что они предполагают только одну фокальную плоскость внутри глаза, что исключает проблемы нейроадаптации к би- и мультифокальной оптике, снижения контрастной чувствительности и возникновения оптических феноменов. Оптическая часть линзы из силикона содержит утолщение высотой 3 мкм, что должно способствовать усилению рефракции при экскурсиях линзы. Дополнительно «Crystalens» HD обладает отрицательной сферической аберрацией в центре и положительной аберрацией на периферии, что увеличивает глубину фокуса. И наконец, комбинированная гаптическая часть в области соединения эластичного плоского элемента с оптикой имеет углубление в виде желоба на передней поверхности для фронтальных движений. Первые публикации об имплантации данной модели содержали оптимистичные данные об отстутствии очковой зависимости при зрении вдаль и вблизи, особенно в раннем послеоперационном периоде (Kezirian G.M., 2008). Данная модель была рекомендована для пациентов с работой преимущественно на промежуточных расстояниях (чаще всего компьютер), учитывая плавное изменение фокуса в отсутствие фиксированных фокусных зон для дали и близи. Однако в дальнейшем по мере накопления опыта и наблюдения пациентов в отдаленном послеоперационном периоде эффективность этой ИОЛ стала не столь очевидной – максимальное изменение рефракции не превышало 1,0 дптр (Сергиенко Н.М., 2012). Достоверных данных об «активном» участии данной линзы в акте аккомодации не получено и во время оптического Sheimpflug-сканирования: расстояние от роговицы до ИОЛ при изменении ширины зрачка не превышало 0,3 мм (Беликова Е.В., 2013). Причина этого – все тот же фиброз межкапсульного пространства, ограничивающий экскурсии линзы. Для реализации коррегирующего пресбиопию эффекта было рекомендовано использовать технологию «микромоновижн», но это возможно и при монофокальных ИОЛ. Подводя итог краткому обзору псевдоаккомодирующих ИОЛ на основе биомеханического принципа, нужно признать, что наиболее эффективные в клинической практике – ИОЛ с мультифокальной оптикой.
Мультифокальные псевдоаккомодирующие ИОЛ
Бифокальная, а впоследствии мультифокальная коррекция при артифакии используется с 80-х годов. Мультифокальные ИОЛ предназначены для создания двух отдельных координационных центров вдоль оптической оси, таким образом создавая функциональный эквивалент аккомодации (Карамян А.А., 1993; Малюгин Б.Э., 2004; Тахтаев Ю.В., 2005). Цель здесь заключается в обеспечении хорошего невооруженного дальнего и ближнего зрения, а также функционального промежуточного зрения. Несколько клинических исследований, проведенных с использованием различных мультифокальных конструкций, показали, что пациенты в первую очередь воспринимают только сфокусированное изображение (Mester U. et al., 2010; Pepose J.S. et al., 2007), однако некоторые замечают нежелательные световые изображения, такие как блики, вспышки, полосы и ореолы (Auffarth G.U. et al., 1993; Hunkeler J.D.et al., 2002; Hütz W.W. et al., 2002; Montés-Micó R. et al., 2004). Это происходит потому, что четкое изображение всегда сопровождается одним или более размытыми изображениями. Для достижения мультифокальности в этих линзах использован принцип дифракции и/или рефракции, и они могут быть разделены на три группы:
1) дифракционные мультифокальные ИОЛ;
2) рефракционные мультифокальные ИОЛ;
3) гибридные мультифокальные ИОЛ.
Первая модель дифракционной ИОЛ из ПММА была представлена компанией «3М» в 1987 г. – модель 815LE с выпукло-вогнутой оптикой (мениск). Традиционные дифракционные ИОЛ имеют концентрические кольца на передней или задней оптической поверхности, которые отделены друг от друга на шаг высотой около 2 мкм. Эти кольца выполняют роль двухфазной решетки, приводящей к дифракции падающего света, и, следовательно, позволяют создавать два фокуса независимо от диаметра зрачка (Davison J.A., Simpson M.J., 2006). Высота и размер шага дифракционной решетки на оптике используются для долевого разделения дальнего и ближнего фокусов (как правило, 50/50). Для данных линз наиболее характерны ночные фотопсии (halos and glare) (рис. 3.2.3).
Рефракционная ИОЛ обычно содержит на передней поверхности две или более сферических зоны различных радиусов кривизны. Одна зона постоянного преломления предназначена для зрения вдаль, а другая – для близи. Эффективность бифокальных линз зависит от размера зрачка (Montés-Micó R., 2004). Первая такая ИОЛ была разработана компанией «IoLab» в 1986 г. под названием «NuVue». Линза имела центральную зону диаметром 2 мм с аддидацией +4 дптр; периферия оптики (общий диаметр оптики 7 мм) была предусмотрена для зрения вдаль. Смысл конструкции линзы заключался в предположении, что при зрении вблизи за счет сужения зрачка периферия ИОЛ была бы выключена из зрения. В результате только центральная зона будет эффективной с четким изображением ближнего объекта. При просмотре удаленного объекта – зрачок расширяется и при достаточно большой площади периферийной зоны смог бы обеспечить эффективное зрение вдаль. Эти линзы требуют отличной центрации, так как 2 мм децентрации приводят к полной потере бифокальности. Кроме того, при миозе теряется возможность для четкого зрения вдаль.
Последующие модели рефракционных ИОЛ получили три и даже пять концентрических зон. Как правило, они содержат центральную часть для зрения вдаль, далее идет промежуточная зона, предназначенная для зрения вблизи, и, наконец, периферия оптики – для зрения вдаль. В 1997 г. первые 5-зональные линзы «ReZoom» из силикона представлены компанией «Allergan Medical Optics». В конструкции предусмотрены центральная зона для зрения вдаль, после чего последовательно зоны вблизи, вдали, вблизи и снова вдаль (рис. 3.2.4).
Клинические исследования показали различия в качестве зрения, которые зависят от используемых оптических принципов. Так, в оптике с несколькими зонами одинаковой оптической силы имеется общий фокус преломления. Поэтому фазы входящего света непоследовательны, создавая некоторую деструктивную интерференцию. Данные помехи влияют на интенсивность сфокусированного света и, следовательно, приводят к снижению яркости предмета и остроты зрения.
Исходя из преимуществ и недостатков описанных конструкций мультифокальной ИОЛ, следующая генерация сочетает рефракционную и дифракционную оптику (комбинированные мультифокальные ИОЛ) (Fiala W., Pingitzer J., 2000; Davison J.A., Simpson M.J., 2006). Это ИОЛ «AcriLISA» («Carl Zeiss») (рис. 3.2.5), появилась на рынке и «ReSTOR» («Alcon»).
Комбинированная «AcriLISA» 366D – монолитная акриловая асферическая ИОЛ с оптической частью 6,0 мм и общим диаметром 11,0 мм. Поверхность разделена на основные и фазные зоны: основные зоны отвечают за рефракцию, фазные зоны выполняют функцию дифракционной оптики. Оптическая сила ИОЛ при зрении вдаль и близи формируется одновременно как от рефракции, так и от дифракции. Структура дифракционной части имеет плавный переход из фазной зоны между основными зонами, чтобы уменьшить нежелательные световые явления и улучшить качество изображения на сетчатке. ИОЛ имеет асферический профиль для исправления положительной сферической аберрации роговицы.
При конструировании ИОЛ «AcrySof ReSTOR» было важно учесть два принципиальных момента. Во-первых, что при широком зрачке в условиях плохого освещения хорошее зрение вблизи не актуально. Во-вторых, наиболее актуально в условиях плохого освещения сведение к минимуму ореолов и бликов при зрении вдаль. Это было достигнуто функцией аподизации (apodisation), которая позволяет изменяться балансу оптической системы в зависимости от диаметра зрачка таким образом, чтобы это соответствовало естественным зрительным потребностям в различных условиях освещения и совместимо с учетом адаптивного рефлекса зрачка (Wetherell W.B., 1980). Свойство аподизации ИОЛ «AcrySof ReSTOR» определяется постепенным снижением высоты и ширины дифракционных шагов от центра к периферии, в результате чего доля световой энергии остается постоянной для обоих фокусов. Высота центральных зон от 1,3 мкм меняется к периферии до 0,2 мм. Всего на поверхности ИОЛ имеется 12 шагов с диаметром от 0,75 до 3,6 мм (рис. 3.2.6).
Центральные ступеньки в условиях нормального освещения при узком зрачке делят световой поток довольно равномерно между двумя фокусами линзы (дальним и ближним). При расширении зрачка за счет уменьшения высоты ступенек происходит равномерное перераспределение светового потока от ближнего фокуса к дальнему. Периферическая часть оптики лишена дифракционных ступенек, поэтому весь световой поток распределяется на дальний фокус. Последнее очень важно при очень широком зрачке. Асферичность оптики (отрицательная сферическая аберрация – 0,1 мм при зрачке диаметром 6,0 мм) обеспечивает снижение нежелательных визуальных явлений, связанных с мультифокальностью. Первоначально дополнительная аддидация составляла +4 дптр, однако пациенты предъявляли жалобы по снижению зрения на средних расстояниях (60-70 см), которые были практически устранены на переходе на дополнительную аддидацию +3 дптр (рис. 3.2.7).
Высокие стабильные результаты имплантации мультифокальных ИОЛ расширили показания к хирургии хрусталика, даже в отсутствие катарактальных помутнений. Операция удаления прозрачного хрусталика при пресбиопии (PRELEX – Presbiopic Lens Exchange) становится все более популярна за счет новых оптических возможностей мультифокальных ИОЛ. В то же время есть определенная зависимость желаемого результата от прозрачности капсулы хрусталика, центрального положения линзы, диаметра и степени реакции зрачка на свет.
Оптические принципы достаточно подробно освещены в литературе, поэтому наибольший интерес вызывают показания к имплантации ИОЛ и особенности хирургической техники.