Хирургическая коррекция гиперметропии

В.М. Шелудченко
ФГБУ «НИИГБ» РАМН

Хирургическая коррекция гиперметропии — задача более сложная, чем коррекция миопии. Так, при фотохирургии роговицы нежелательным моментом для получения стойкого результата является более выраженный послеоперационный рефракционный регресс. А при интраокулярной коррекции — довольно значительны погрешности при расчете ИОЛ. И тем не менее существуют общие показания для хирургической коррекции гиперметропии, которые можно обозначить следующим образом.

1. Гиперметропия сферическая и астигматизм.
2. Анизометропия.
3. Отсутствие амблиопии высокой степени.
4. Низкая некорригируемая острота зрения, что очень важно. Есть пациенты, у которых практически нет разницы между корригируемой и некорригируемой остротой зрения. В таких случаях можно не получить заметного послеоперационного эффекта.
5. Отсутствие парадоксальной формы косоглазия. При гиперметропии таковой будет расходящееся косоглазие. В послеоперационном периоде могут возникнуть проблемы с бинокулярным зрением, которые можно и не исправить.
6. Гиперметропия и пресбиопия всегда более выгодное сочетание, когда пациент имеет хорошую возможность уменьшить силу очков для чтения и получить достаточную остроту зрения вдаль.

Если говорить о хирургически методах, которые используются в настоящее время, то некоторые из них, например, гексагональная кератотомия, термокератокоагуляция, кондуктивная кератопластика и т.п., уже практически не применяются или применяются в небольшом объеме по причине низкого послеоперационного эффекта или избыточной травматичности. Рассматривать в качестве имеющих значение можно следующие технологии операций.

1. Эксимерлазерная коррекция. Используется наиболее широко. Применяется: сферическая и астигматическая эксимерная фотоабляция роговицы.
2. Интракорнеальные имплантаты.
3. Факичные ИОЛ, которые тоже можно назвать имплантатами.
4. Факохирургия. Интраокулярная линза тоже имплантат.
5. Комбинация методов. Это понятие больше характеризует такой термин, как биоптика, который был предложен впервые Р. Зальдиваром (1999).

Эксимерлазерная коррекция (рис. 1).

Наиболее распространена. ФРК при гиперметропии выполняется очень редко из-за рефракционного регресса, достигающего 30% исходной рефракции и более частого haze. Предпочтительный метод — ЛАЗИК. Независимо от того, каким способом выполняют формирование роговичной крышки, периферическая абляция роговицы производится эксимерным лазером. Идеальный пациент для такого вида коррекции:

1. Возраст отличается от пациентов с близорукостью, для гиперметропии оптимальный — 40-60 лет.
2. Состоявшийся переход скрытой гиперметропии в явную или небольшая разница между манифестной и циклоплегической рефракцией (не более 0,5 дптр).
3. Низкая некорригированная острота зрения (01-0,3).
4. Величина сферической гиперметропии до 3,5 дптр, в некоторых случаях до 5,0 дптр. Это зависит от оптической силы роговицы. При простом гиперметропическом астигматизме — до 5,0 дптр.
5. Анизометропия — лучше, если она есть. В этом случае пациенту сложно пользоваться другими видами коррекции. Качество жизни возрастет.
6. Пресбиопия как выигрышная ситуация, то о чем было сказано выше.
7. Параметры роговицы средней нормы (не плоская и не тонкая).
8. Отсутствие катаракты.
9. Пациент должен водить автомобиль, иметь активную жизненную позицию или заниматься спортом. Тогда он ставит вопросы хирургической коррекции более остро перед врачом.

Есть одна особенность при проведении фоторефракционных операций для коррекции гиперметропии. Дело в том, что точка фиксации взора значительно не совпадает с центром роговицы, она несколько смещена к носу. Поэтому существует система так называемой «подкорректировки» во время хирургической операции. То есть совмещение центра абляции с центром фиксации. Нет полной уверенности, что это очень хорошо, но, тем не менее, в некоторых случаях это дает более эффективный результат. Такие системы совмещения центра абляции при гиперметропии встраиваются в лазерные установки.

Эксимерлазерная коррекция обладает следующими достоинствами и недостатками.

Достоинства:

1. Всегда положительный результат.
2. Повышение качества жизни, т.к. человек приобретает постоянную коррекцию.
3. Одни очки у пресбиопов.

Недостатки:

1. Сохранение некоторых прежних недостатков (зависимость остроты зрения от освещенности). Лучше освещенность — лучше острота зрения.
2. Паразитарные оптические эффекты (выражены в меньшей степени, чем при коррекции миопии высокой степени).
3. Возможно снижение максимальной остроты зрения: потеря до одной-двух строк максимальной остроты зрения, о чем пациент должен знать.
4. Возможны повторные операции — примерно в 10-15% случаев может возникнуть регресс.

Интракорнеальные имплантаты (рис. 2).

Идеальный пациент в основном соответствует параметрам эксимерлазерной коррекции, но:

1) Величина гиперметропии от 3 до 6 дптр.
2) В случае необходимости пациент должен быть готов к удалению имплантата, который был поставлен.

Сегодня можно сказать, что для коррекции гиперметропии (подчеркиваю, гиперметропии, не пресбиопии) существует только один имплантат — фирмы Permavision, Anamed, Lake Forest, USA. Это гидрогель, с содержанием 78% воды, толщиной 20-50 мкм, диаметром новой модели 5-5,5 мм. Он имплантируется в толщину роговицы на 90-180 мкм. Ниша формируется также различными способами: тоннель или крышка роговицы. При необходимости возможно эксплантировать и повторить манипуляцию. На кератотопограммах паттерн похож на эксимерлазерный паттерн уже измененной рефракции роговицы, в центре — более крутая часть. Для сравнения: имплантат, который используется только при коррекции пресбиопии, значительно меньше и тоньше, например Raindrop (США).

Достоинства интракорнеальных имплантатов:

1. Повышают качество жизни.
2. В случае необходимости могут быть эксплантированы.

Недостатки:

Такие имплантаты пока не имеют широкого применения. На протяжении многих лет продолжается их апробация, т.к. выявляются как оптические недостатки, так и специфические осложнения при имплантации. Одним из специфических осложнений являются паразитарные оптические дефекты, а также формирование депозитов вокруг имплантатов (подобно kerarings), при этом депозиты формируются вне зависимости от материала, из которого он изготовлен (гидрогель или полиметиметакрилат). При значительном скоплении специфических интракорнеальных образований, хорошо выявляемых при биомикроскопии и при конфокальной микроскопии, такие имплантаты необходимо извлекать.