Cтратегия успеха при имплантации мультифокальных ИОЛ
Выбор и подготовка пациентов
За последние годы у пациентов возросли требования к процедуре факоэмульсификации, и они часто предполагают, что после операции их ожидает идеальное зрение, быстрое восстановление функций и никаких проблем, а уж тем более осложнений. Отчасти этому способствует агрессивная реклама как производителей медицинских изделий, так и медицинских центров, обещающих гарантированное совершенное зрение каждому, обратившемуся за помощью. Следовательно выбор подходящих кандидатов имеет решающее значение для достижения «happy results». Вот некоторые из предпосылок успеха – пациенты должны быть мотивированы, чтобы снизить свою зависимость от очков или контактных линз, понимать ограничения и риски хирургии, иметь реалистичные ожидания относительно результатов операции и не иметь противопоказаний к использованию выбранной ИОЛ.
Попадание в запланированную рефракцию
Достижение точной запланированной рефракции зависит от многих факторов, включая пред-операционные биометрические показатели и комплексную диагностику. Так, измерение осевой длины глаза рекомендовано выполнять на оптическом биометре («IOL-Master» и «Lenstar 900»). Стандартную кератометрию рекомендовано дополнить кератотопографией для более точной диагностики астигматизма с учетом качества слезной пленки. Для детальной диагностики риска развития макулярной патологии возможно применение ОКТ.
Подтверждая изложенные выше результаты миопической анизокоррекции при имплантации мультифокальных ИОЛ, рекомендовано создавать минимоновижн до -0,5 дптр на парном глазу при эмметропии на ведущем.
Профилактика послеоперационных осложнений
Важная часть в хирургической реабилитации пациентов с катарактой и при имплантации стандартных ИОЛ приобретает еще большее значение при мультифокальной артифакии. Качественное зрение, которое обеспечивается сложной оптикой изделия, может быть реализовано только при адекватном течении и соответственно медикаментозном сопровождении послеоперационного периода. Поэтому длительность назначения и комбинация противовоспалительных препаратов должна быть как при выраженных сопутствующих факторах риска воспалительных осложнений – в частности, рекомендовано применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в течение 6-8 недель после операции (Иошин И.Э., 2012).
Послеоперационное ведение
Правильное послеоперационное ведение очень важно, поэтому любые вопросы, которые возникают у пациента, следует обсуждать и своевременно корректировать. Процесс должен быть начат еще до операции в качестве адекватной подготовки больных относительно того, что их может ожидать после операции. Это позволит уменьшить количество послеоперационных недоразумений. Часто пациенты хотят, чтобы их проблемы были выслушаны и подтверждены хирургом, и просто взаимная уверенность в их разрешении – это все, что необходимо.
Нечеткое (размытое) зрение (blur vision): наиболее частой причиной послеоперационного нечеткого зрения является остаточная рефракция как результат ошибки в расчетах. При значимом субъективном дискомфорте возможный способ коррекции – лазерная кераторефракционная хирургия после стабилизации рефракции (как правило, к 3 месяцам). Синдром «сухого глаза» также может быть причиной нечеткого зрения, и поэтому важно тщательно оценить состояние больных до операции и активно назначать соответствующую терапию до и после хирургического вмешательства. Макулярный отек (4-6-8 неделя после операции) – крайне редкое, особенно на фоне современной терапии нестероидами, осложнение в отсутствие факторов риска, тем более что отбор кандидатов для имплантации премиум ИОЛ проводится тщательно. Наконец, помутнение задней капсулы раньше, чем при монофокальной артифакии, может привести к субъективному снижению зрения в позднем послеоперационном периоде. Даже начальные уплотнения задней капсулы могут оказывать значительное влияние на качество зрения у пациентов с мультифокальной линзой, поэтому вопрос о лазерной дисцизии можно решать в более ранние сроки, в отличие от рекомендуемых обычно 6 мес. после операции.
Гало (halo): ореол вокруг источников света в ночное время считается одной из частых форм фотопсии, характерной для мультифокальных ИОЛ. Поэтому важно до операции предупредить пациента о возможности такого явления, и тогда реакция пациента будет более сдержанной. Кроме этого, положительная со временем динамика в выраженности ореолов, которые обычно проходят в сроки от полугода до года, внушает определенный оптимизм. При значительных фотопсиях можно временно рекомендовать миотики и при неадекватной оценке своих ощущений и очевидной невозможности качественной жизни – предложить замену ИОЛ на монофокальную. Кстати, это предложение иногда может быть тестом реального влияния описываемых явлений на мезопические зрительные функции (рис. 3.2.8, 3.2.9).
Неустойчивое зрение вблизи: качество зрения вблизи даже при мультифокальной интраокулярной коррекции может быть не идеально, что отражает ограничения данного вида коррекции пресбиопии ИОЛ. Требуется четко предупредить пациентов до операции, что эти линзы уменьшают зависимость от очков, но не всегда устраняют необходимость в очках, в частности, для длительного чтения, особенно в некомфортных условиях. Еще важное обстоятельство, что после операции зрение вблизи продолжает улучшаться в течение недель или месяцев, поэтому пациентам необходимо тренироваться и учиться пользоваться новой оптикой. В случае двухсторонней катаракты важно обьяснить пациенту, что качество зрения улучшится после имплантации такой же ИОЛ во второй глаз за счет бинокулярной работы зрительного аппарата. Кроме того, полезно показать пациентам, каким было бы зрение вблизи, если бы им не была имплантирована пресбиопическая ИОЛ, и это может быть легко продемонстрировано попыткой прочитать текст в очках -2,5-3,0 дптр, которые компенсируют добавочную оптику мультифокальной линзы.
Особенности хирургической технологии
Имплантация мультифокальных ИОЛ не имеет каких-либо значимых особенностей и выполняется в соответствии с видом инжектора («Мonarch», «Skyjet»). Внимание стоит обратить на диаметр (5,0-5,5 мм), правильность и сохранность переднего капсулорексиса. Надрывы переднего капсулорексиса могут рассматриваться как существенные ограничения к имплантации мультифокальных ИОЛ в связи с их чувствительностью к децентрации оптики. Принципиальным условием для реализации всех оптических возможностей мультифокальных ИОЛ считается стабильное внутрикапсульное положение линзы. Поэтому выраженная слабость цинновых связок хрусталика, обнаруженная как до, так и во время операции, должна быть тщательно оценена и при сомнении определена как относительное противопоказание к имплантации.
Особые требования при имплантации мультифокальных ИОЛ предъявляются к прозрачности задней капсулы. Рекомендована ее тщательная ирригационно-аспирационная очистка и полировка, а при невозможности восстановить прозрачность – проведение заднего капсулорексиса.
Противопоказания к имплантации псевдоаккомодационных ИОЛ:
• сопутствующая катаракте патология глаза, ограничивающая остроту зрения ниже 0,5;
• атрофия зрительного нерва различной этиологии с выраженным сужением поля зрения;
• подвывих хрусталика и выраженная слабость связочного аппарата хрусталика;
• мидриаз различной этиологии;
• осложненное течение хирургии с нарушением целостности капсульного мешка хрусталика;
• высокие требования пациентов только к остроте зрения вдаль;
• низкий интеллектуальный уровень;
• завышенные ожидания результатов хирургического лечения.
Закономерен вопрос: что же выбрать – моновижн или мультифокал?
И ожидаемый ответ – единого мнения нет!
Интересные данные приведены F. Zhang et al. (2011), которые сравнили результаты двухсторонней имплантации ИОЛ «Alcon» SN60WF по моновизуальной технологии и «Restor» SN60AD3 и получили:
– сравнимые данные по зрению вдаль и чтению;
– лучшее промежуточное зрение в группе моновижн;
– выше удовлетворенность в группе моновижн, однако трудиться и привыкать приходится дольше.
Одно из основных условий удовлетворения пациентов – двухсторонняя имплантация мультифокальных ИОЛ.
Односторонняя имплантация мультифокальных ИОЛ возможна только при определенных показаниях, как правило, связанных с аметропиями и анизометропиями:
– односторонней монофокальной артифакии при миопии;
– эмметропии парного глаза при анизометропии у молодых пациентов.
Учитывая, что планирование коррекции пресбиопии при хирургии катаракты, как это было показано выше, должно учитывать бинокулярные функции, вопрос о хирургии парного глаза становится все актуальнее. В соответствии с этим далее представлен собст-венный опыт лечения пациентов с двухсторонней катарактой.