В зависимости от возраста пациента, плотности катаракты и предпочтения хирурга лазер может выполнять факофрагментацию, используя различные паттерны, заложенные в его программу. Можно выбрать разделение хрусталика на 4 квадранта, 8 частей, в виде колец, либо их сочетания (рис. 19-21).
При прозрачном хрусталике или начальной катаракте у пациентов в возрасте до 60 лет, помимо 4-6 радиальных разрезов, рекомендуется дополнительно производить 2-4 круговых разреза ядра хрусталика, что сводит последующую факоэмульсификацию только к ас-пирации хрусталиковых масс.
Парацентезы
Важным моментом в процедуре факоэмульсификации является проведение роговичных разрезов правильной формы, стабильных и быстрогерметизирующихся [11]. Результаты исследований показывают потенциальную зависимость развития послеоперационных эндофтальмитов после хирургии катаракты с роговичными разрезами в области прозрачной роговицы [16]. Для стандартизации создаваемых разрезов мы используем идентичные параметры фемтолазера у всех пациентов. Они включают зону в 0,3 мм от лимба, ширина разреза 2,4 мм (при использовании иглы 2,2 мм) и длина 2,1 мм (рис. 22). При необходимости использования факоэмульсификации через парацентез 1,8 мм в программу закладывали ширину 2,0 мм.
Проводили трехступенчатые роговичные разрезы в прозрачной зоне роговицы: первая ступень — на 30% толщины роговицы, а третья ступень — на глубине 70% толщины роговицы. Первая ступень ориентирована на 90° по отношению к поверхности роговицы, а третья ступень — на 45° по отношению к задней поверхности роговицы. Энергия лазерного импульса составляла 5 мДж. Разрезы проводили лазером от задней к передней поверхности роговицы, затем парацентезы открывали шпателем или игольчатым чоппером. Если возникали трудности в визуализации парацентезов, то их окрашивали трепановым синим. В случаях выраженной arcus senilis сквозной парацентез не получался и выполнялся стандартным одноразовым ножом. Авторы отмечают значительную разницу в морфологии роговичных разрезов фемтолазером и металическим кератомом, первые отмечены более высокой точностью, что обеспечивало быструю и плотную герметизацию после операции.
Проведение факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением
Как и перед классической факоэмульсификацией, за несколько дней до операции пациентам назначается антибактериальная терапия (флоксал, «Bausch+Lomb»), а также, на усмотрение лечащего врача, для профилактики макулярного отека — инстилляции нестероидного противовоспалительного препарата (индоколлир, «Bausch+Lomb») по 1 капле 3 раза в день. В ряде случаев может быть назначена гипотензивная терапия.
Непосредственно в клинике за 30 мин до операции пациентов осматривает анестезиолог и производится контроль артериального давления. Если имеется необходимость, то по рекомендации врача могут быть назначены сублингвальные транквилизаторы (феназепам 0,001) и гипотензивные препараты.
Непосредственно перед операцией дважды производят инстилляцию анестетика (0,5% алкаин, «Alcon»), мидриатиков (1% тропикамид, 2,5% ирифрин), антибактериального препарата (флоксал, «Bausch+Lomb»), а также для профилактики миоза после фемтолазерного этапа кортикостероидного препарата (офтан дексаметазон, «Santen») и нестероидного противовоспалительного препарата (индоколлир, «Bausch+Lomb»).
После программирования фемтолазера для конкретного пациента с указанием мощности и параметров каждого этапа выполняется фемтолазерное сопровождение.
Пациент укладывается на поворотную кровать и на оперируемый глаз устанавливается вакуумное фиксационное кольцо. На поверхность роговицы производится инстилляция 3-4 капель физиологического раствора или раствора BSS. Далее посредством одноразового интерфейса лазер «причаливается» к глазу пациента. Процесс «причаливания» контролируется хирургом на дисплеях лазера благодаря встроенному видеомикроскопу. После «причаливания» лазера на экран выводится ОКТ-изображение, оператор выставляет параметры для капсулотомии и факофрагментации, описанные ранее.
Далее пациент самостоятельно переходит в предоперационную, где для поддержания мидриаза дополнительно закапываются мидриатики и кортикостероидный препарат.
Факоэмульсификация выполняется в полостной операционной по традиционной технологии.
После обработки операционного поля и наложения блефаростата в нижненаружном квадранте в 8 мм от лимба производится субтеноновая анестезия в верхненаружном квадранте (1,5 мл 2% лидокаин).
Вскрывали парацентезы 1,2 мм на 3 и 9 часах и основной разрез 2,0-2,4 мм на 11 часах. В переднюю камеру вводили дисперсивный вискоэластик, на этом этапе видно, как отделяется передняя капсула хрусталика от остальной капсульной сумки, что говорит об отсутствии соединительных мостиков. В большинстве случаев передняя капсула не требует удаления пинцетом и может быть аспирирована вместе с поверхностными кортикальными массами ультразвуковым наконечником факорукоятки. Благодаря пневмодиссекции, которая возникает в процессе факофрагментации фемтолазером, в большинстве случаев нет необходимости в выполнении гидродиссекции. Далее производится удаление разделенных фрагментов хрусталика и после бимануальной ирригации/аспирации хрусталиковых масс имплантируется интраокулярная линза и операция завершается традиционно. В 67% случаев получена полная фрагментация ядра после фемто-этапа, в 30% частичная, что требует разделения фрагментов чоппером, и в 3% получена поверхностная фрагментация, при наличии бурых ядер высокой плотности. Производится аспирация кортикальных масс. Вводится когезивный вискоэластик и имплантируется ИОЛ. Причем центрация ИОЛ значительно облегчается за счет четкого круглого, хорощо центрированного капсулорексиса.