Пластическая офтальмохирургия
В последние годы в пластической офтальмохирургии внедряются комбинированные вмешательства при тяжелых деформациях различного генеза (посттравматических, постоперационных, врожденных аномалиях) с одномоментным использованием различных имплантатов и аутотрансплантатов (кожи, слизистой).
Достигнуты успехи в реконструкции при полных травматических колобомах век (аблефарии) за счет этапной пересадки аутотрансплантатов.
При удалении глаза расширены показания для эвисцерации, что дает лучший косметический и функциональный результат.
В последние годы расширен арсенал имплантационных материалов, используемых в качестве орбитального имплантата для замещения объема удаляемого глаза и для реконструкции деформированных стенок орбиты за счет внедрения в хирургическую практику отечественного имплантата из политетрафторэтилена.
При выраженном дефиците тканей орбиты, в том числе после удаления глаза по поводу ретинобластомы с последующей лучевой терапией, внедрены методы замещения объема мягких тканей орбиты дерматожировым лоскутом.
Продолжают внедряться щадящие методы лечения при врожденном анофтальме и микрофтальме: ступенчатое протезирование на раннем этапе и корригирующие операции по формированию опорно-двигательной культи и пластике век.
Внедрены в практику малоинвазивные вмешательства при патологии слезных путей с использованием различных стентов и дренажей, а также усовершенствованы методы формирования стомы при эндоназальной дакриоцисториностомии.
Нашли применение при выборе метода лечения, в качестве подготовки к операциям, оценки эффективности проведенного лечения различные методы исследования: эхографическая оценка плотности кожи, контроль микрогемодинамики методом лазерной допплеровской флоуметрии, изучение биомеханических свойств кожи век.
Имеющиеся проблемы в настоящее время:
– при удалении глаза формирование опорно-двигательной культи выполняют в РФ менее чем в 30% случаев. Для решения данной проблемы подготовлены Федеральные клинические рекомендации;
– при хирургическом лечении птоза верхнего века достаточно часто встречаются осложнения из-за выбора неверной тактики (метода) операции. Представлен дифференцированный подход к выбору метода операции при хирургическом лечении птоза верхнего века, а также ведется поиск новых отечественных материалов для выполнения операций подвешивания при птозе верхнего века;
– при травмах придаточного аппарата глаза недостаточно адекватно выполненная первичная хирургическая обработка ран в последующем ведет к повторным пластическим операциям. Необходимо ПХО ран выполнять с первичной реконструкцией.
Офтальмотравматология
Позитивными факторами, которые позволили отечественным офтальмологам решать проблемы глазной травмы на новом современном уровне можно считать:
– приобщение российских офтальмотравматологов (по инициативе сотрудников кафедры офтальмологии ВМА им. С.М. Кирова) в XXI веке к современной международной классификации травм глазного яблока при подразделении на открытую и закрытую травму глаза и при сохранении рубрики по Б.Л. Поляку «Разрушение глаза»;
– разработку в лаборатории контактной коррекции зрения при ВМА им. С.М. Кирова современных защитных очков из поликарбоната для военнослужащих, принятую Министерством обороны России для экипировки их обмундирования под шифром «Ратник»;
– рекомендации сотрудников лаборатории контактной коррекции зрения ВМА им. С.М. Кирова (к.м.н. В.А. Рейтузова и Д.В. Фокиной) использовать при открытой травме глаза для профилактики инфекционных осложнений мягкие контактные линзы, содержащие антибиотик, в частности, фторхинолин VI поколения;
– апробация на большом материале при лечении боевой офтальмотравмы (в Афганистане и Чечне) и внедрение в практику мирного времени способа ОИМХО (Одномоментой Исчерпывающей Микрохирургической Обработки) при тяжелой открытой травме глаза (Р.Л. Трояновский, Б.В. Монахов, Э.В. Бойко, С.В. Чурашов и др.). Этот способ позволяет предупредить тяжелые осложнения открытой травмы глаза, какими являются эндофтальмит, ПВР, отслойка сетчатки. Суть не в «поспешной» герметизации раны швами, а в ранней (в первые 3-10 дней) исчерпывающей хирургической обработке полости глазного яблока. Это совпадает с рекомендациями ведущих зарубежных специалистов по травме глаза (Ф. Кун, 2011);
– переведены на русский язык и изданы в России современные монографии ведущих зарубежных специалистов по лечению глазной травмы (Ф. Кун, 2011 и Дж. Банта, 2013).
Действующие в Москве и Санкт-Петербурге офтальмохирургические центры, в том числе дежурные городские клиники, оснащены необходимым оборудованием и укомплектованы опытными специалистами. Однако для России этого явно недостаточно и, хотя в последние годы число производственных и особенно криминальных травм сократилось, потребность в неотложном лечении бытовых травм остается высокой, и еще, имея в виду международную ситуацию, нужно создать как минимум еще 3-5 таких центров в стране (возможно на базе МНТК «Микрохирургия глаза»).
Не потеряли своей внеплановой угрозы техногенные, природные и другие катаклизмы – поэтому уже существующая в стране система «Медицины катастроф» нуждается в постоянной заботе со стороны органов здравоохранения.
Наконец, безусловным недостатком в работе ряда ведомств, призванных обеспечивать должный учет и анализ проводимой работы, который позволит находить оптимальные решения, является отсутствие отечественного Регистра травмы (по примеру американского и всемирного). Следует заметить, что в рамках Министерства обороны России эту функцию выполняет Военно-медицинский музей (проф. В.В. Волков).
Интенсивные многоплановые исследования по лечению свежей травмы и ее последствий проводятся ведущими офтальмологическими учреждениями нашей страны: Военно-медицинской академией им. С.М. Кирова, Главным клиническим военным госпиталем им. Н.Н. Бурденко, Российской медицинской академией последипломного образования, Московским НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и др.
В прошедшие 5 лет внедрены современные диагностические методы при оценке свежей травмы и ее последствий (МРТ, КТ, ОКТ, УБМ). Изменились технологии витреоретинальных вмешательств. Доказана высокая эффективность исчерпывающей первичной хирургической обработки глаза, которая, по своей сути, стала высокотехнологичным комбинированным вмешательством, включающим необходимый комплекс хирургических манипуляций, позволяющих не только сохранить глаз как орган, но и максимально полно восстановить его функции.
Однако комбинированная хирургия при травмах глаза и их последствиях остается прерогативой отдельных хирургов и учреждений из-за отсутствия должного оснащения офтальмологических клиник, специализированных как травматологическое учреждение.
Воспалительные, инфекционные и аллергические заболевания глаз
На современном этапе воспалительные заболевания глаз занимают одну из ведущих позиций в формировании частичной или полной потери зрения. Однако в связи с совершенствованием диагностических и терапевтических процедур процент «простых» случаев, заканчивающихся стойким снижением зрения, значительно снизился. В настоящее время проблемой для офтальмологов являются поражения глаз, связанные с двумя или несколькими этиологическими факторами. Повышение профессиональных навыков офтальмологов, в особенности специалистов первичного звена, достигнуто как за счет издания многочисленных монографий и учебных пособий по проблеме воспаления глаза, публикаций в периодических изданиях, так и за счет значительного увеличения количества лекций, семинаров, круглых столов и конференций. Использование тест-полосок позволило диагностировать патологию глазной поверхности в более ранние сроки.
За последние годы в терапевтическом арсенале врачей также произошли серьезные положительные изменения. Появились как минимум пять новых современных антибактериальных топических препаратов, принципиально изменилось противовирусное лечение за счет расширения противовирусного спектра и возможности в пять раз пролонгировать противогерпетическую терапию. На фармакологическом рынке появились две группы новых слезозаместительных препаратов и принципиально новые кератопротекторы, позволяющие на клеточном уровне обеспечивать жизнедеятельность эпителия глазной поверхности. Впервые получила широкое распространение длительная иммуномоделирующая терапия официальным препаратом циклоспорина-А. Появилось значительное количество средств для поддержания гигиены глаза, специфических препаратов для лечения воспаления мейбомиевых желез, новые, более эффективные антигистаминные капли, а также вязкие «ночные» слезозаместители. Положительную роль играет и повышение количества бесконсервантных препаратов или препаратов с «легкими» консервантами.
Основными задачами развития направления являются:
– разработка отечественных и регистрация зарубежных препаратов для местного применения, обладающих иммунокорригирующим и иммуносупрессорным эффектом; противогрибковых препаратов, кортикостероидов, не имеющих побочного эффекта в виде повышения ВГД;
– разработка отечественных моделей полимерных окклюдеров слезоотводящих путей (слезных точек или канальцев) и их серийное производство.
Таким образом, можно сделать заключение о возможности повышения эффективности работы врачей амбулаторно-поликлинического состава и высоком потенциале этого пути развития.
Современные методы диагностики и морфофункциональная характеристика органа зрения
Развитие диагностических методов активно ведется по ряду направлений. За последние годы в качестве основного метода визуализации структур глазного дна утвердилась спектральная оптическая когерентная томография (ОКТ). Постоянно совершенствуются ее аппаратура (в том числе для ОКТ высокого разрешения) и программное обеспечение. Широко внедрены программы оценки слоя ганглиозных клеток макулярной области, измерения толщины хориоидеи; начато освоение en face ОКТ и ОКТ-ангиографии. На основе ОКТ в РФ выполнены приоритетные исследования у больных с глаукомой, макулярными разрывами, возрастной макулодистрофией, диабетической ретинопатией, нейродегенеративными заболеваниями и др. Изданы оте-чественные руководства по ОКТ. В прошедший период в диагностике и мониторинге заболеваний сетчатки и зрительного нерва широко применялись функциональные исследования. Технологии ЭФИ и микропериметрии лежали в основе исследований эффективности и прогнозирования результатов лечения глаукомы и других нейродегенеративных состояний, диабетической ретинопатии, макулярной патологии и отслоек сетчатки и способствовали развитию индивидуальных алгоритмов ангиостатического, противовоспалительного, нейро-протекторного лечения. Совершенствовались методы функциональной диагностики, значительно возросла потребность в соответствующих специалистах. Продолжалось изучение структуры и функции оптических отделов глаза. Широко использовались ОКТ и шеймпфлюг-визуализация переднего отрезка глаза, конфокальная биомикроскопия роговицы. Значительное внимание было уделено объективным методам исследования аккомодации на основе динамической рефрактометрии. Общепринятыми в исследовании зрительного разрешения и рефракции глаза стали оценка пространственной контрастной чувствительности, аберрометрия, проверка остроты зрения на разных расстояниях и в разных условиях освещенности.
Для дальнейшего развития направления необходимо:
– максимально обеспечить офтальмологические учреждения оборудованием для спектральной ОКТ, инициировать разработку отечественной аппаратуры;
– расширить оснащение кабинетов функциональной диагностики;
– стандартизировать систему функциональных экспертных оценок результатов клинических испытаний, объективных количественных критериев потери ганглиозных клеток и их аксонов, макулярной и фовеальной функции;
– создать отечественные приборы для оценки качества зрительного разрешения и выработать на них нормативы для профессионального отбора;
– продолжать исследования по изучению особенностей зрения при артифакии и после рефракционных операций, особенно при индуцированных аметропиях.