Законодательство РФ четко оп-ределяет виды и объемы медицинской помощи, предоставляемые гражданам бесплатно, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи. Первичная медико-санитарная помощь финансируется за счет средств ОМС в соответствии с ее базовой программой, а также средств всех уровней бюджетной системы РФ в соответствии с программой госгарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.
В зависимости от подчинения медицинского учреждения в его финансовом обеспечении принимают участие муниципальный, региональный или федеральные бюджеты. В соответствии с законом № 131 «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» организация первичной медико-санитарной помощи в регионах является расходным обязательством субъектов Российской Федерации. В законодательных актах установлены подвиды первичной медико-санитарной помощи, условия и формы ее оказания.
Первичная офтальмологическая помощь оказывается населению в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи. В Российской Федерации амбулаторную помощь оказывают 1407 медицинских организаций и 10 920 структурных подразделений, в которых заняты 300 529 врачей всех специальностей. В 2015 году число посещений врачей поликлиник достигло 1,2 млрд, что составляет более 9 посещений на одного жителя страны.
Профессор В.В. Нероев подчеркнул, что в последние годы в результате оптимизации здравоохранения структура сети медицинских организаций первого уровня претерпела существенные изменения: происходит объединение и техническое дооснащение маломощных поликлиник, которые становятся районными или межрайонными центрами, предоставляющие населению весь спектр современных технологий медицинского обследования, с филиалами, расположенными в шаговой доступности от населения. Во исполнение указов Президента и поручений Правительства по информатизации здравоохранения внедрена система электронной записи на прием, что в значительной степени уменьшило проблемы очередей. Электронные карты позволили сократить время оформления медицинской документации в регистратуре и на приеме врача. Однако, отметил докладчик, не везде оптимизация амбулаторного звена в здравоохранении проводится успешно, поскольку не все регионы добросовестно выполняют свои расходные обязательства по организации первичной медико-санитарной помощи.
Далее главный специалист-офтальмолог Минздрава России, профессор В.В. Нероев перешел к анализу деятельности первичного звена офтальмологической службы России, составленному на основе отчетов Федерального статистического наблюдения, полученных Министерством здравоохранения РФ от органов управления здравоохранения субъектов федерации.
По сравнению с 2011 годом число врачей-офтальмологов уменьшилось приблизительно на 1000 человек и в 2015 году составило 13 098 врачей, при этом обеспеченность офтальмологами составляет 0,9 на 10 000 населения. Из общего числа врачей-офтальмологов 43% имеют высшую или 1-ю квалификационную категорию, что соответствует среднему показателю по всем врачебным специальностям. Несмотря на некоторое сокращение общего числа врачей-офтальмологов, количество специалистов, занятых в амбулаторно-поликлинических подразделениях, за последние 3 года увеличилось, что можно связать с сокращением числа офтальмологических коек в стационарах (в рамках программы оптимизации здравоохранения) и с переходом части специалистов в учреждения амбулаторного профиля. К началу 2016 года в первичном звене работали 9510 врачей, что составляет 73% от общего числа офтальмологов. Доля врачей-офтальмологов поликлинического звена превышает средний показатель по всем медицинским специальностям, который составляет 55%.
При удовлетворительном обеспечении врачами-офтальмологами амбулаторно-поликлинического звена выявлены существенные различия между субъектами федерации. Выделяются регионы, где доля офтальмологов, занятых в амбулаторных подразделениях, составляет немногим более 50%, что может снижать эффективность деятельности региональной офтальмологической службы и тормозить развитие стационарзамещающих технологий. Такая ситуация наблюдается в Севастополе, Еврейской автономной области, Тамбовской, Воронежской, Курганской областях, Республике Хакассия. Укомплектованность врачами-офтальмологами учреждений первичного звена составляет 88%, что несколько выше среднего показателя по здравоохранению. Коэффициент совместительства офтальмологов в поликлиниках составляет 1,3, это ниже, чем в стационарах и соответствует среднероссийскому показателю по всем врачебным специальностям учреждений, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. В некоторых регионах (Магаданская, Амурская, Омская области) практически полная укомплектованность врачами-офтальмологами поликлиник достигается высоким коэффициентом совместительства, что может негативно отражаться на качестве оказываемой медицинской помощи. В ряде регионов обращает на себя внимание недостаточная укомплектованность офтальмологами первичного звена, при этом, подчеркнул В.В. Нероев, в Еврейском, Ханты-Мансийском, Чукотском автономных округах, в Костромской области, в Севастополе укомплектованность врачами остается низкой даже при высоком коэффициенте совместительства.
При некотором увеличении числа врачей-офтальмологов в амбулаторных учреждениях в среднем по стране отмечается снижение нагрузки на поликлиническом приеме, уменьшается показатель функции врачебной должности. В 2015 году в среднем по стране на одного врача-офтальмолога в поликлинике приходилось 5277 посещений при рекомендуемом значении в 6604 посещения. Этот показатель является одним из самых высоких среди врачебных специальностей и более, чем на 2000 превышает нагрузку на терапевтов, эндокринологов, кардиологов, неврологов. Фактический показатель врача-офтальмолога на приеме по различным регионам имеет значительный разброс — от 2500 (Республика Тыва) до более 7000 посещений (Республика Марий-Эл), что свидетельствует о нерациональном использовании кадровых ресурсов в отдельных регионах. В.В. Нероев напомнил, что высокая нагрузка отрицательно сказывается на основном принципе здравоохранения — повышении качества и доступности медицинской помощи — и обратил внимание главных внештатных специалистов-офтальмологов на то, что количество посещений в день на амбулаторном приеме определено программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. В течение 2015 года количество посещений врачей-офтальмологов в поликлиниках составило 6,1 млн, что на 14% меньше, чем в 2014 году. Уровень посещений врачей-офтальмологов в среднем по России составил 42 посещения на 100 жителей. Разброс показателей — от 29 посещений в Севастополе и Тверской области до 67 — в Чувашии. Высокий уровень посещений может быть следствием большого числа обращений граждан в поликлиники, что свидетельствует о хорошей доступности амбулаторной офтальмологической помощи, либо обусловлен значительным охватом жителей профилактическими осмотрами. Сбалансированность обоих направлений с учетом особенностей потребностей конкретных территорий является непременным условием результативности деятельности по раннему выявлению, мониторингу и лечению заболеваний органа зрения. Профессор В.В. Нероев указал на необходимость проведения анализа причин низкой посещаемости врачей-офтальмологов в некоторых регионах и принятия соответствующих мер для повышения эффективности работы амбулаторно-поликлинического звена.
Профилактика заболеваний является одной из приоритетных задач врачей первичного звена. Она включает выявление факторов риска заболеваний, раннюю диагностику, своевременное направление пациента на лечение с целью предотвращения развития тяжелых некурабельных случаев. В 2015 году доля врачебных посещений врачей-офтальмологов, выполненных с профилактической целью, составила 38%, что составляет 15,9 профилактических посещений на 100 жителей к офтальмологам (в среднем по всем врачебным специальностям доля профилактических посещений составила 25,6%). Существует значительный разброс в объемах профилактической работы в различных регионах.
В.В. Нероев отметил высокий уровень профилактических посещений в Ханты-Мансийском, Ненецком, Ямало-Ненецком автономных округах, что можно, по его мнению, связать с активной работой выездных бригад. Низкий уровень охвата населения мероприятиями первичной профилактики наблюдается в ряде регионов Северо-Кавказского, Северо-Западного, Центрального федеральных округов, в Хабаровском и Приморском краях, Севастополе.
Эффективность работы амбулаторно-поликлинического звена, в том числе в аспекте профилактических мероприятий, напрямую связана с показателем первичной заболеваемости в регионе. В.В. Нероев отметил некоторое снижение уровня первичной заболеваемости после пиков 2012 года. В 2015 году уровень первичной заболеваемости составил 3335,2 на 100 тыс. жителей, что на 4% ниже показателя 2014 года. Среди регионов показатель первичной заболеваемости колеблется от 1500 (Республика Кабардино-Балкария) до 6500 случаев в Орловской области, что в 2 раза выше среднероссийского уровня. Особый интерес представляет показатель первичной заболеваемости, выявленный в ходе профилактических осмотров и диспансеризации населения. В ходе профосмотров впервые выявляются 4,6% от всех случаев заболеваний органа зрения, зарегистрированных в Российской Федерации. Этот показатель по регионам страны имеет существенный разброс — от 0,2% в Еврейской автономной области до 48% в Республике Ингушетия. Докладчик обратил внимание на тот факт, что плохая выявляемость заболеваний в ходе профосмотров (диспансеризации) может быть результатом низкого качества проведения и организации этих мероприятий. В то же время высокая доля заболеваний, выявленных во время профилактических мероприятий, может быть связана с низкой доступностью плановой офтальмологической помощи для населения, с дефицитом кадрового потенциала или неудовлетворительным качеством работы амбулаторно-поликлинических учреждений. При анализе структуры заболеваний, выявленных в ходе профосмотров (диспансеризации) обращает на себя внимание крайне высокая доля (более половины случаев) слепоты и слабовидения, впервые зарегистрированных при профосмотрах, что свидетельствует о недостаточной доступности для населения первичной офтальмологической помощи. В целом по стране мероприятия первичной профилактики достаточно эффективны в отношении выявления пациентов с глаукомой, аномалиями рефракции и катарактой. В то же время В.В. Нероев отметил крайне низкую эффективность профосмотров (диспансеризации) для диагностики ВМД; представляется целесообразным проведение целевых профосмотров населения групп рисков с целью выявления заболеваний глазного дна. Докладчик выделил ряд регионов, в которых доля первичной заболеваемости по многим офтальмонозологиям, выявленным на профосмотрах, в разы превышает среднероссийский уровень, это — Калиниградская область, Республика Дагестан, Ингушетия, Тыва, Калмыкия, некоторые другие. Главным внештатным специалистам следует обратить внимание на эффективность региональных мероприятий первичной профилактики. Низкая доля заболеваний, выявленных при профосмотрах (диспансеризации), при высокой первичной заболеваемости требует активных мероприятий по повышению эффективности профилактической работы, увеличению охвата населения первичной диспансеризацией. Слишком высокий процент первичной заболеваемости, выявленной в ходе профосмотра, свидетельствует о необходимости анализа эпидемиологической ситуации в регионе, повышения доступности и качества офтальмологической помощи на уровне плановых приемов в поликлиниках.
