Секция «Инновации в диагнос-тике и лечении глаукомы». Заседание 1. «Вопросы этиопатогенеза, ранней диагностики, эффективного мониторинга глаукомы. Нейропротекция»
С первым докладом «Нейропротекторная терапия при глаукоме» выступил профессор В.П. Еричев (Москва). Основными принципами лечения глаукомы являются: медикаментозная гипотензивная терапия, лазерное лечение, хирургическое лечение, нейропротекторная терапия. Первые три вида лечения направлены на снижение внутриглазного давления. Однако существует множество иных факторов, оказывающих влияние на развитие глаукомного процесса.
Нейропротекция при глаукоме — защита нейронов сетчатки и нервных волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов. Среди факторов влияния различаются: механические, сосудистые, биохимические. Механические факторы: высокое ВГД, низкое давление СМЖ, перфузионное давление, суточные флуктуации, механические повреждения; сосудистые факторы: ишемия, ночная гипотензия, вазоспазм, сосудистая дисфункция, ауторегуляция; биохимические факторы: апоптоз, избыток глутамата, эксайтотоксичность, митохондриальная дисфункция, нарушение перекисного окисления липидов (ПОЛ).
Профессор Л.Ш. Рамазанова (Астрахань), профессор В.В. Черных
(Новосибирск), профессор В.В. Егоров (Хабаровск)
Активную роль в глаукомном процессе играет ишемия. При умеренной или периодической ишемии нейроны сетчатки функционируют в условиях дефицита. Значительная и стабильная ишемия приводит к апоптозу и гибели нейронов.
Глутаматная эксайтотоксичность. Глутамат, активный нейромедиатор, участвует в нормальной физиологии как медиатор, взаимодействующий с рецепторами ганглиозных клеток сетчатки. При глаукоме концентрация глутамата становится избыточной, что вызывает «усталость» взаимодействия между глутаматом и рецепторами ганглиозных клеток сетчатки, и рецепторы перестают выполнять свою функцию, что сопровождается открытием кальциевых каналов и приводит к наводнению клетки избыточным количеством кальция, что в свою очередь вызывает гибель внутриклеточных структур, митохондрий. Гибель ганглиозных клеток сетчатки сопровождается выбросом активных форм кислорода (АФК), приводящих к повреждению и гибели митохондрий, что вызывает увеличение АФК. Таким образом, митохондрии вовлечены в «порочный круг» окислительного стресса в клетке, который не может быть разорван, если не предпринять необходимых усилий.
Происходит также повреждение липидного слоя клеточных мембран свободными радикалами и липоперекисями, обладающими мощным цитотоксическим действием.
Существуют также эндогенные нейропротекторные факторы, способствующие выживаемости клеток, к ним относится нейротрофический фактор мозга, обеспечивающий выживаемость клеток в экстремальных условиях, к которым относится в числе прочих внутриглазное давление. В случае прекращения функционирования нейротрофических факторов ганглиозные клетки сетчатки гибнут.
Проблемы нейропротекции: выбор препарата, необходимость воздействия на пораженные участки сетчатки, своевременность воздействия («терапевтическое окно»), зависимость от анатомо-функциональной сохранности, скорость поражения структур различна.
Специальных препаратов для лечения глаукомы не существует — препараты заимствуются из общей практики: неврологической, кардиологической и др. При применении этих препаратов в качестве нейропротекторных агентов при глаукоме возникает риск нежелательных явлений, в том числе в центральной нервной системе.
Нейропротекторная терапия подразделяется на прямую и непрямую. К непрямой относится снижение ВГД и улучшение гемодинамики. Под «снижением внутриглазного давления» понимается достижение индивидуальной нормы, минимизация суточных флуктуаций, комплаентность. Улучшение гемодинамики подразумевает повышение перфузионного давления, устранение ишемии, коррекцию региональной гемодинамики.
Выбор препаратов должен исходить из необходимости воздействовать как на снижение ВГД, так и на улучшение гемодинамики. Одним из таких препаратов является бримонидин. По результатам исследований, бримонидин оказывает влияние на выживаемость ганглиозных клеток сетчатки, способствует восстановлению ауторегуляции ретинального кровотока, сохранению полей зрения у пациентов с глаукомой низкого давления.
Прямая нейропротекция предполагает применение препаратов, способных повлиять на метаболические процессы, среди них — ингибиторы глутаматных рецепторов. Однако, как показывают многочисленные исследования, препараты не оказывают существенного терапевтического эффекта. Результаты исследований, проведенных в НИИГБ, показывают, что применение акатинол мемантина имело непродолжительный (2-3 месяца) положительный эффект у 32-40% пациентов со стойко нормализованным ВГД. Таким образом, такие препараты не могут быть рекомендованы к применению в широкой практике.
Холиномиметики центрального действия — наиболее эффективные препараты, улучшающие кровоснабжение зрительного нерва и сетчатки.
Блокаторы кальциевых каналов — препараты, предотвращающие приток кальция внутрь клетки. Преимуществом препаратов является отсутствие синдрома «обкрадывания».
Важным моментом в комплексном лечении глаукомы является использование антиоксидантов, однако не все препараты способны проникнуть внутрь клетки и митохондрии. Антиоксидантом, способным проникнуть внутрь клетки и в митохондрии, является визомитин.
Единственным препаратом, имеющим в показаниях к применению ретинопротекцию при глаукоме, является ретиналамин. Препарат улучшает метаболизм тканей глаза и нормализует функции клеточных мембран, улучшает внутриклеточный синтез белка, регулирует процессы перекисного окисления липидов, способствует оптимизации энергетических процессов. Проведенные исследования показали, что ретиналамин обладает выраженным нейропротекторным действием, способствующим выживанию ганглиозных клеток сетчатки.
Эффективность препарата была подтверждена компьютерной периметрией и электрофизиологическими исследованиями.
Лекцию памяти профессора В.В. Волкова «Концепция профессора В.В. Волкова о патогенезе глаукомы. Вклад кафедры офтальмологии ВМА в ее реализацию» прочла д.м.н. И.Л. Симакова (Санкт-Петербург).
Профессор В.В. Страхов (Ярославль) выступил с докладом «Ретинальный вектор в патогенезе первичной глаукомы». Ламинарный дизайн исследования структуры сетчатки, комплекса внутренних (IRL) и наружных (ORL) ее слоев при высоком разрешении показал, что комплекс внутренних ретинальных слоев сетчатки — это не только нейрональная цепь сетчатки, но и пространство, ограниченное торцами клеток Мюллера, формирующими внутреннюю и наружную пограничные мембраны. Это, по мнению автора, по существу является единственным визуальным признаком ретинальной нейроглии.
По данным литературы, достоверное и существенное уменьшение пространства между внутренней и наружной мембранами сетчатки (IRL) у пациентов с глаукомой может указывать на структурное повреждение виментинового цитоскелета клеток Мюллера, которое было обнаружено при экспериментальной глаукоме у животных, что, с точки зрения профессора В.В. Страхова, означает диагностическое вторжение в нейроглию сетчатки.
Таким образом, в патогенезе ПОУГ наряду с поражением ДЗН присутствует полномасштабный ретинальный вектор; главной мишенью глаукомы являются ганглиозные клетки сетчатки; триггером заболевания можно считать повышенное индивидуальное ВГД; повреждаются обе ретинальные системы: нейрональная и глиальная: гемодинамическая дисциркуляция, по мнению докладчика, вторична; вероятно, имеются две фазы течения заболевания: «нормотензивная» и «гипертензивная».
О.В. Ермакова (Новосибирск) от группы авторов представила доклад «Нарушения цитокиновой регуляции в механизмах развития первичной открытоугольной глаукомы». Цель работы заключалась в выявлении и исследовании проявления местного воспалительного процесса в органе зрения человека при первичной открытоугольной глаукоме.
Е.Н. Суркова (Москва), профессор Н.Н. Пивоваров (Москва)
Проведенные исследования показали, что для ПОУГ характерно наличие местного хронического асептического воспалительного процесса в органе зрения, о чем свидетельствуют высокие концентрации во внутриглазной жидкости цитокинов, обладающих провоспалительной активностью.
Исследование свидетельствует о возможности использования слезной жидкости для неинвазивной оценки изменения содержания цитокинов при офтальмологических заболеваниях, что подтверждается статистически значимым повышением в слезной и внутриглазной жидкостях пациентов с ПОУГ концентраций ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-17.
Для ПОУГ характерна взаимо-связь воспалительного, фибротического процессов и активации иммунного реагирования, что подтверждается наличием статистически значимых корреляционных взаимосвязей между концентрациями цитокинов и факторов роста, участвующих в их развитии.
«Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) у пациентов с глаукомой» — тема доклада, сделанного от группы авторов Н.Ю. Горбуновой (Чебоксары). ЦХО — одно из серьезных осложнений, возникающих чаще всего после антиглаукомных операций, являются закономерным следствием фистулизирующих операций.
Причины возникновения ЦХО: высокий градиент перепада ВГД до и после гипотензивных операций; избыточная наружная фильтрация внутриглазной жидкости вследствие фистулизации или плохой герметизации ран; тракционные и деформирующие склеру факторы; развитие деструктивных и воспалительных процессов; нарушение микроциркуляции; сопутствующие общие заболевания (сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет и другие эндокринные нарушения).
Патофизиологические механизмы ЦХО: нарушения гидро- и гемодинамики; сдвиг иридохрусталиковой диафрагмы с изменением объемов внутриглазных камер; тракционное воздействие на сосудистую оболочку глаза; расширение и образование отрицательного давления в супрахориоидальном пространстве; транссудация плазмы крови в супрахориоидальное пространство; влияние лизосомальных ферментов и иммунологического статуса, активация свободнорадикального окисления.
Осложнения ЦХО: гипотоническая макулопатия; сосудистые нарушения; дистрофия роговицы; катаракта; вторичная глаукома в результате образования гониосинехий; вялотекущий увеит со стойкой гипотонией.
Цель работы — на примере клинических случаев пациентов со спонтанной ЦХО продемонстрировать необходимость разработки алгоритма подготовки и после-операционного ведения пациентов с закрытоугольной глаукомой при наличии сопутствующих соматических заболеваний.
Продемонстрированные автором клинические случаи показали, что пациентам с закрытоугольной глаукомой с высокими цифрами ВГД с целью профилактики ЦХО в план подготовки к оперативному вмешательству необходимо включать не только гипотензивные, но и противовоспалительные препараты.
При выборе хирургического вмешательства при закрытоугольной глаукоме изначально должны быть рассмотрены менее травматичные, микроинвазивные и патогенетически обоснованные методики: факоэмульсификация катаракты с реконструкцией угла передней камеры и микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия с предварительной периферической лазерной иридэктомией.
М.Х. Хубецова (Москва) от группы авторов выступила с докладом «Нейротрофические факторы: инновационный подход к лечению глаукомной оптической нейропатии». Глаукома относится к нейродегенеративным заболеваниям, для которых характерна прогрессирующая гибель ганглиозных клеток сетчатки путем апоптоза. При этом на пути, приводящим к апоптозу, имеются контрольные точки, в которых возможен выбор между реализацией программированной гибели клетки и ее выживанием. После контрольных точек развитие апоптоза становится необратимым. Среди модуляторов апоптоза автор выделила нейротрофические факторы. Высокий уровень трофических факторов обеспечивает регресс невралгического дефицита, даже при сохранении морфологического дефекта его вызвавшего. Следовательно, модуляция апоптоза возможна путем применения препаратов с выраженными нейротрофическими свойствами.
Однако в настоящее время вопрос безопасной и длительной доставки нейротрофина остается труднопреодолимым препятствием, т.к. непосредственная его доставка в область повреждения оказывает кратковременный эффект ввиду его быстрого расщепления внеклеточными протеазами, концентрация которых возрастает вследствие дегенерации ганглиозных клеток сетчатки.
Капельная система доставки характеризуется противоречивыми результатами, обусловленными необходимостью длительных, многократных инстилляций, и зависит от комплаентности пациента.
Цель работы заключалась в разработке и экспериментальном обосновании технологии получения клеточных сфероидов мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток (ММСК) лимба, способных секретировать фактор роста нервов и нейротрофический фактор головного мозга.
В результате проведенных исследований было показано, что полученная при культивировании фрагментов лимба 2D-культура ММСК имела характерную веретеновидную форму и сохраняла высокий пролиферативный потенциал. Иммунофенотипический анализ экспрессии поверхностных маркеров показал, что культура клеток экспрессировала характерные для ММСК маркеры и не экспрессировала маркеры гомеопатического и лимфоцитарного ряда.
При исследовании динамики образования сфероидов выяснилось, что уже в первые часы клетки объединялись в плотные округлые агрегаты, которые к концу 7-х суток формировали плотные сфероиды с гладким поверхностным слоем, и при дальнейшем культивировании сфероиды оставались неизменными, что свидетельствовало об окончании процесса сфероидообразования.
При анализе содержания нейротрофических факторов в инкубационной среде было выявлено, что уровень секреции NGF и BDNF оставался стабильным на протяжении всего периода наблюдения и составлял в среднем 12 000 пг/мл и 500 пг/мл соответственно.
При изучении иммунофенотипических характеристик сфероидов из ММСК было выявлено постепенное усиление характерного мезенхимального маркера виментина, а также в процессе культивирования было отмечено накопление компонентов внеклеточного матрикса, а именно: коллагена I типа, а также коллагенов V, VI типов. Это свидетельствует о формировании искусственной ниши стволовых клеток, необходимой для полноценного функционирования клеток и сохранения их морфологии.
Таким образом, 3D-клеточная культура мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток лимба кадаверных глаз человека способна спонтанно секретировать BDNF и NGF на протяжении как минимум 21 суток.
3D-культивирование мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток лимба способствует формированию тканевой ниши с накоплением экспрессии маркеров внеклеточного матрикса из коллагена I, V и VI типов.
3D-сфероиды из мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток лимба являются оптимальной моделью создания сфероидов и могут быть использованы для безопасной и длительной нейропротекции в лечении глаукомной оптической нейропатии.
Профессор Т.Н. Юрьева (Иркутск) в своем докладе остановилась на ошибках диагностики и мониторинга глаукомы. Общий глаукомный синдром: повышенное ВГД (основной фактор повреждения зрительного нерва); глаукоматозная оптическая нейропатия (ГОН); характерные изменения функций — типичная патология в парацентральном и периферическом поле зрения.
В настоящее время не существует априорного способа определить давление, ниже которого повреждение зрительного нерва будет предотвращено у любого конкретного пациента. Первоначальное целевое давление представляет собой оценку и средство для достижения конечной цели защиты зрительного нерва.
Многочисленные исследования показали, что у пациентов с постоянным давлением ниже 18 мм рт.ст в сочетании со средним ВГД 12 мм рт. ст. практически не было прогрессирования глаукомы в течение 14-летнего периода. Однако тонометрия не может служить основным критерием, позволяющим диагностировать и определять уровень ВГД.
Способность обнаруживать прогрессию с помощью периметрии в сравнении с ОКТ зависит от стадии заболевания. На ранней стадии более информативны структурные изменения, выявленные по ОКТ; при продвинутой стадии более высока вероятность выявления прогрессирования заболевания по данным САП.
Приоритетным методом диагностики глаукомы, по информативности опережающим тонометрию и периметрию, становится ОКТ. Однако главным заблуждением является утверждение, что ОКТ является единственным и неоспоримым методом диагностики и мониторинга глаукомного процесса.
ОКТ-маркеры развития и прогрессирования глаукомы: толщина слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки; толщина ганглиозного ретинального комплекса; ширина нейроретинального пояска.
Современные томографы позволяют не только выявлять структурные изменения СНВС, но и определять скорость прогрессирования нейродегенеративного процесса. Скорость уменьшения толщины СНВС в норме не должна превышать 0,52 мкм/год.
Ключевым звеном в патогенезе глаукомы является дегенерация ганглиозных клеток сетчатки: потеря синапсов и дендритов; уменьшение толщины и гибель аксонов; сморщивание и потеря клеточной сомы; истончение внутренних слоев сетчатки, особенно в нижней части макулярной области, является важным критерием прогрессирования ПОУГ.
Оценивая прогрессирование глаукомы, необходимо знать, что потеря ганглиозных клеток, связанная с возрастом, не должна превышать 0,25 мкм/год.
При оценке прогрессирования глаукомы наиболее достоверным является показатель средней толщины и толщины СНВС в нижнем и верхнем квадрантах. В случаях значительного отклонения размеров ДЗН от среднестатистической нормы оценка толщины СНВС сомнительна.
Даже при развитой стадии глаукомы доля ложноположительных и ложноотрицательных результатов исследования достигает 5%.
Факторами, определяющими ложноположительную диагностику в 22,8% случаев, является малый диск и косой врез ДЗН.
Фактором, определяющим ложноотрицательную диагностику в 15,2% случаев, является крупный диск.
Необходимо также помнить, что сосуды, попадающие в зону сканирования, увеличивают ширину нейроретинального ободка на 10%, площадь ободка в этом сегменте — на 21%.
Необходимо также помнить, что уровень сигнала часто определяет качество и характер получаемых изображений.
Профессор Т.Н. Юрьева обратила внимание, что неоднозначность трактовки полученных результатов диктует необходимость поиска новых критериев, позволяющих с уверенностью диагностировать начальную стадию глаукомы и/или обнаруживать минимальное прогрессирование заболевания.
Дополнительными критериями ОКТ-диагностики глаукомы являются: оценка зоны перипапиллярной атрофии (гамма-бета-зоны); изменения сосудов круга Цинна-
Галера; оценка толщины преламинарной и ламинарной части зрительного нерва; поиск аномалий строения зрительного нерва.
Важным критерием диагностики и прогрессирования глаукомного процесса является исследование решетчатой мембраны.
Современные тенденции в диагностике и мониторинге глаукомы — использование нового программного обеспечения, которое позволяет повысить точность диагностики и оценить тренд (стабилизация/дестабилизация/скорость прогрессирования) морфологических и периметрических изменений.
Ежеквартальное обследование пациентов с условно компенсированным уровнем ВГД с использованием статической периметрии и ОКТ в первые два года после установки диагноза ОУГ позволяет скорректировать медикаментозную терапию или своевременно назначить хирургическое лечение пациентов.
Подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
