Секция «Роговица: вчера, сегодня, завтра»
С первым докладом «Травматические повреждения роговицы» выступила профессор Е.В. Ченцова (Москва). По данным статистики, первичные обращения пациентов к офтальмологу с повреждениями роговицы составляют 10% от всех обращений в глазную клинику; проникающие ранения роговицы составляют более 50% среди всех травм органа зрения. По данным американского реестра глазных травм (USEIR), часто наблюдаются сопутствующие повреждения: гифема, катаракта, ВГИТ, эндофтальмит, гемофтальм, разрыв сетчатки, отслойка сетчатки.
Важнейшим диагностическим мероприятием является тест Зейделя, используемый для оценки наличия фильтрации дефекта роговицы.
Профессор Е.В. Ченцова (Москва)
Докладчик осветила основные принципы наложения швов на рану роговицы: непрерывный или узловой шов, нейлон 10/0-11/0, длина иглы — 6 мм, диаметр металлической части — 0,15 мм, угол направления узловых швов — 90°; узел должен быть маленький для погружения в строму роговицы. Роговичные швы должны быть 1,5 мм длиной и захватывать 90% толщины роговицы; не стоит накладывать сквозные швы, чтобы не способствовать переносу инфекции.
При большой ране роговицы после ушивания необходимо использовать кератоскоп для профилактики послеоперационного астигматизма. Для лечения постравматического рубцового астигматизма в МНИИ ГБ им. Гельмгольца разработан и применяется метод имплантации интрастромальных сегментов с помощью фемтосекундного лазера.
Остановившись на вопросе влияния хирургических разрезов на сопротивляемость роговицы к разрывам, профессор Е.В. Ченцова отметила, что парацентез косым лезвием, тоннельные разрезы дают незначительный эффект на сопротивляемость роговичной ткани; радиальная кератотомия снижает сопротивляемость роговицы к разрыву на 50%; фоторефракционная кератотомия может снизить сопротивляемость роговицы к разрыву; сквозная кератопластика — риск разрыва роговицы 2,2-5,7% на протяжении жизни; роговичный разрез при удалении катаракты (ЭЭК) снижает сопротивляемость на 30%.
Докладчик обратила внимание на то, что после рефракционных операций, а также операций со вскрытием глазного яблока заживление роговицы может продолжаться месяцами, и даже при полностью зажившей ране плотность коллагеновых фибрил достаточно снижена. Хирургический разрез представляет собой отдельный фактор риска.
По данным USEIR, случаи несостоятельности бывшей раны встречались даже через 75 лет после операции.
Далее профессор Е.В. Ченцова представила клинические случаи открытой травмы по кератотомическим рубцам, посттравматической кератэктазии, случаи необработанной раны роговицы и лимба при открытой травме.
При непроникающих ранениях роговицы применяются антибиотики и антисептики (предпочтительно мазь), кортикостероиды для борьбы с последствиями воспаления и улучшения метаболизма роговицы, циклоплегики кратковременной или средней продолжительности действия для уменьшения боли, вызванной реактивным спазмом мышцы сфинктера радужки, кератопротекторная терапия, бандажные контактные линзы.
Профессор Ю.Ю. Калинников сделал доклад на тему «Современные аспекты кератопротезирования бельм». В мире существует большая группа пациентов, около 10 млн человек, которым нельзя помочь кератопластикой. Основные причины такой патологии — ожоги, травмы, аутоиммунные заболевания, помутнения трансплантата и другие.
Т.В. Соколовская (Москва), профессор С.Ю. Анисимова (Москва)
В настоящее время в мире используются три основных модели кератопротезов: Бостонская модель, кератопротез Федорова-Зуева, кератопротез профессора Якименко.
Далее докладчик подробно остановился на особенностях конструкции, принципах действия, преимуществах и недостатках современных кератопротезов, привел статистические данные по результатам их применения.
Одной из мировых школ кератопротезирования является школа академика С.Н. Федорова, профессора З.И. Мороз, профессора В.К. Зуева. Экспериментальные и клинические исследования велись по следующим направлениям: поиски биологически инертных материалов для изготовления кератопротезов; совершенствование моделей; конструктивные изменения касались формы опорной пластинки и площади перфораций в ней, диаметра и длины оптического цилиндра; разработка наиболее рациональных способов фиксации кератопротеза в бельме и методов укрепления бельма; разработка мер профилактики и методов борьбы с осложнениями кератопротезирования.
В 1997 году при участии автора доклада был разработан биокератопротез на основе полимеров и донорских тканей. Природные ткани обладают пористостью, мономеры акрилового ряда способны свободно проникать в поры. После диффузии в толщу ткани на определенную глубину после добавления к раствору инициатора мономеры активируют полимеризацию. В результате происходит формирование сетчатого полимера, тесно переплетающегося со стромой ткани. Кнаружи от места соединения остается природная ткань, свободная от полимера. Однако специфические послеоперационные осложнения не позволяют широко использовать биокератопротез в широкой клинической практике. К примеру, белковые и липидные, кальциевые отложения на передней поверхности (51,7% случаев) значительно ухудшают оптику.
В 2018 году был создан кератопротез, отличающийся от предыдущей версии тем, что в центре находится оптика из ПММА, по плоскости — соединение полимеров с тканью, что значительно усиливает прочность кератопротеза.
Из 6 прооперированных пациентов (7 глаз) с ожоговыми бельмами только в одном случае случилась протрузия кератопротеза, расплавление ткани у пациента с ревматоидным артритом, тяжелым синдромом «сухого глаза». Острота зрения варьировала от 0,02 до 1,0, что в значительной степени было обусловлено состоянием заднего отрезка глаза.
Профессор Ю.Ю. Калинников выразил надежду, что разработка похожих технологий в дальнейшем позволит добиться лучших результатов в кератопротезировании ожоговых бельм.
«ПМД роговицы и кератоконус. Дифференциальная диагностика и тактика ведения больных» — тема доклада профессора Ю.Б. Слонимского (Москва). К первичным кератэктазиям относятся кератоконус, пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы, кератоглобус. Вторичные кератэктазии могут возникать в результате перенесенных операций: после глубокой послойной или сквозной пересадки роговицы, после радиальной кератотомии, LASIK, имплантации интрастромальных роговичных кольцевых сегментов, а также после широкого спектра кераторефракционных вмешательств. Вторичные кератэктазии могут быть следствием травматических поражений роговицы, а также в исходе тяжелых роговичных инфекций (кератиты и язвы роговицы).
Наиболее часто встречающиеся первичные эктазии роговицы — кератоконус и пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы (ПМД). Частота встречаемости — не более 1 на 10 000 населения; кератоконус — 1 на 2000 человек.
ПМД — невоспалительное периферическое истончение роговицы, характеризующееся периферической линией истончения шириной 1-2 мм обычно в нижней части; в большинстве случаев — билатеральное заболевание, проявляющееся в возрасте 30-40 лет. Классический паттерн кератотопограмм при ПМД — «целующиеся птички» или «клешни краба».
В подавляющем большинстве случаев ПМД — билатеральное заболевание, но выраженность изменений на парных глазах может быть разной; при ПМД нет васкуляризации или отложения липидов; кольцо Флейшера и стрии Фогта в роговице не определяются в отличие от кератоконуса.
Профессор А.В. Золотарев (Самара), профессор В.П. Еричев (Москва)
В отличие от конфокальных признаков кератоконуса в виде вертикально ориентированных стрий в супраэндотелиальных слоях стромы, при ПМД патологические полосы ориентированы поперечно, что вероятно обусловлено иным механизмом нарушения биомеханической резистентности роговицы.
Если на паттерне «целующихся птичек» зона максимальной протрузии совпадает с зоной минимальной толщины роговицы — диагноз кератоконус. Если на кератопографическом паттерне перевернутых «целующихся птичек» или «клешней краба» зона максимальной протрузии располагается ниже зоны минимальной толщины роговицы — диагноз ПМД верхней (верхне-назальной) локализации.
Методы лечения ПМД: клиновидная серповидная сквозная резекция роговицы; клиновидная серповидная послойная резекция роговицы; глубокая передняя послойная кератопластика; сквозная кератопластика; имплантация торической ИОЛ; имплантация интрастромальных роговичных кольцевых сегментов; кросслинкинг роговицы; комбинация различных методов.
При прогрессировании ПМД оптимальным вариантом лечения является кросслинкинг роговицы (часто в сочетании с имплантацией интрастромальных кольцевых сегментов).
Высокое качество зрения при сложных аметропиях, вызванных кератоконусом и другими кератэктазиями, могут дать склеральные линзы. Наиболее значимыми показаниями к назначению склеральных линз являются, в частности, кератоконус, ПМД, состояние после пересадки роговицы.
В последние годы при кератоконусе сквозная кератопластика во многих случаях уступила место глубокой передней послойной кератопластике, при этом фемтосопровождение значительно облегчает проведение операции.
О пределах возможностей локального кросслинкинга при лечении кератоконуса рассказал профессор С.Ю. Анисимов. По мнению автора, локальный кросслинкинг эффективен при коррекции кератоконуса в 1-2 стадии; локальный кросслинкинг обладает выраженным управляемым рефракционным эффектом в 1-2, иногда в 3 стадии; позволяет снизить воспалительную реакцию на процедуру; в 3-4 стадии стабилизирует прогрессирование и предотвращает дистрофические осложнения.
