Вопросы профилактики посткератопластических аметропий подробно рассмотрела в своем выступлении д.м.н. С.Б. Измайлова (Москва). Среди причин возникновения посткератопластических аметропий различают дооперационные факторы, а именно: состояние донорской роговицы и остаточной периферической части роговицы реципиента, исходная рефракция донора и реципиента; интраоперационные факторы — качество трепанации донорской роговицы и роговицы реципиента, а также факторы, связанные с наложением шовного материала; послеоперационные факторы — формирование послеоперационного рубца, рецидив эктазии на трансплантате, прогрессирование эктазии в ободке остаточной роговицы реципиента.
Коснувшись профилактики посткератопластических аметропий, С.Б. Измайлова обратила внимание, что при проведении кератопластики необходимо выкроить диск донорской роговицы и роговицы реципиента идентичными по размеру, идеально круглой формы с ровными горизонтальными краями срезов. В случае овального среза, скошенных и неровных краев, эксцентричной трепанации степень послеоперационного астигматизма может достигать высоких значений.
Применение фемтосекундного лазера, помимо прямого роговичного среза, дает возможность выполнять различные конфигурации, благодаря чему улучшается адаптация краев и снижается степень посткератопластического астигматизма.
Существенное значение имеет показатель собственного постоперационного астигматизма (SIA), индивидуальный для каждого хирурга.
Профилактика посткератопластичеких аметропий включает применение различных видов разметчиков, коррекцию осевых аметропий методом изменения параметров между величиной трансплантата и ложем реципиента, метод интраоперационной корнеокомпрессии, использование Jörg H. Krumeich титанового кольца при проведении СКП, одномоментное проведение кератопластики с имплантацией роговичных колец в донорский трансплантат.
Методы коррекции посткератопластических аметропий: очковая и контактная коррекция, послабляющие насечки и различные модификации кератотомии, фоторефрактивная кератотомия, ЛАЗИК, имплантация интрастромальных сегментов, имплантация торических ИОЛ.
С.Б. Измайлова представила новый способ профилактики посткератопластических аметропий для профилактики вторичных кератэктазий, аметропий и астигматизма при проведении сквозной или передней глубокой послойной кератопластики, разработанный в МНТК «Микрохирургия глаза». Метод заключается в следующем: сквозная и передняя глубокая послойная кератопластика выполняется с помощью фемтосекундного лазера Фемто Визум с паттерном среза «mushroom»; на ложе роговицы реципиента помещают полимерный роговичный имплантат — замкнутое интрастромальное кольцо (ИСК); диск донорской ткани фиксируют обвивным швом; интрастромальное кольцо может быть расположено непосредственно на образованной ступеньке роговичной ткани (техника № 1) или помещаться в специально образованный роговичный карман (техника № 2).
На сегодняшний день прооперировано 6 пациентов с использованием нового способа. Отмечено повышение корригированной остроты зрения (КОЗ) по сравнению с пациентами, прооперированными по стандартной технологии. На 7-е сутки после операции среди пациентов, прооперированных без использования ИСК, КОЗ составила в среднем 0,1-0,2 н/к; среди пациентов, прооперированных по новой методике, — 0,4-0,5 н/к.
Д.м.н. А.В. Терещенко (Калуга), профессор Л.А. Деев (Смоленск),
профессор В.Н. Трубилин (Москва), М.В. Инкарова (Москва)
С заключительным докладом «Эндотелиальная кератопластика — вчера, сегодня, завтра» выступил профессор Б.Э. Малюгин (Москва). Цель каждого хирурга, занимающегося сквозной кератопластикой, — прозрачность трансплантата. По данным литературы, при стандартной сквозной кератопластике прозрачное приживление трансплантата в течение 10 лет наблюдается приблизительно в 70% случаев; сквозная кератопластика высокого риска дает результат — около 30%. Выживаемость пациентов после кератопластики высокого риска — 30% через 10 лет.
Приоритетным является селективный подход к кератопластике, а именно: пересадка части роговицы, вовлеченной в патологический процесс. Речь идет о различных вариантах передней и задней трансплантации роговицы.
Эндотелиальная кератопластика первоначально появилась в варианте задней послойной кератопластики; современная версия — задняя автоматизированная послойная кератопластика (ЗАПК), выполняемая при помощи кератома. Более современная версия — трансплантация эндотелия на десцеметовой мембране (ТЭДМ).
По данным Ассоциации глазных банков Америки, в 2017 году в США было сделано 48 763 трансплантации роговицы, из которых на эндотелиальную кератопластику приходится 28 993 операции (ЗАПК — 21 365, ТЭДМ — 7628).
В Российской Федерации ежегодно проводится около 4500 кератопластик; с учетом разницы в количестве населения необходимо стремиться к 25 000-26 000 операций в год.
Личный опыт автора в проведении ЭК насчитывает 264 операции как изолированные, так и в сочетании с другими вмешательствами на переднем отрезке глазного яблока.
Как было сказано выше, классическая ЗАПК выполняется с помощью кератома, за что хирурги должны благодарить доктора Марка Горового.
Применение фемтосекундного лазера позволяет получить более прогнозируемый срез со стороны эндотелия. Техника вмешательства не отличается от автоматизированных технологий, с единственной разницей, заключающейся в процессе подготовки трансплантата. Известно, что при контакте лазера с эндотелием происходит определенная потеря эндотелиальных клеток, которая зависит от типа лазера, типа интрефейса, наличия различных протекторных средств для защиты эндотелия роговицы.
В клинической практике автором чаще используется низкоэнергетический лазер, позволяющий выкроить достаточно тонкий трансплантат (ок. 125 мкм). Возможность отделения трансплантата от подлежащей ткани связана со многими факторам, включающими определенные настройки лазера, качество донорского материала, время его хранения, степень отека корнеосклерального диска.
Показания к эндотелиальной кератопластике: эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса; вторичная эндотелиальная дистрофия роговицы; декомпенсация эндотелия сквозного трансплантата роговицы; врожденная эндотелиальная дистрофия; иридо-корнеальный эндотелиальный синдром; задняя полиморфная дистрофия.
Преимущества эндотелиальной кератопластики: использование малых разрезов; минимальный индуцированный астигматизм; проведение операции в условиях стабильной глубины передней камеры; снижение риска интра- и послеоперационных осложнений; сохранение иннервации собственной роговицы; устойчивость глаза к травме; возможность точного расчета ИОЛ при проведении комбинированной операции; отсутствие необходимости в дополнительных манипуляциях (снятие швов) в позднем послеоперационном периоде; быстрая зрительная реабилитация; полное купирование симптоматики заболевания; снижение частоты отторжения трансплантата; возможность проведения рекератопластики.
Операция обеспечивает практически полное восстановление прозрачности роговицы, однако успех несомненно зависит от стадии заболевания на момент проведения вмешательства.
Среди множества техник ТЭДМ отличия касаются в основном этапа подготовки и выделения десцеметовой мембраны, а также этапа введения трансплантата в переднюю камеру и его расправления. В клинической практике МНТК «Микрохирургия глаза» используется технология, предложенная французским хирургом Марком Мурейном.
Этапы ТЭДМ: десцеметорексис, удаление десцеметовой мембраны, инжекция трансплантата десцеметовой мембраны в переднюю камеру. Известно, что трансплантат имеет склонность к естественному скручиванию эндотелием наружу, поэтому важно определить физиологическую ориентацию эндотелия в сторону передней камеры.
Выживаемость пациентов при ЗАПК составляет 75%, при ТЭДМ — практически 100%. Ориентировочная выживаемость роговичных трансплантатов (5-летняя): ТЭДМ — 97%, ЗАПК — 77%, СКП — 55%.
Биологические результаты СКП и ЭК при эндотелиальной дистрофии Фукса (помутнение трансплантата в течение 5 лет): ТЭДМ — 4%; ЗАПК — 5%; СКП — 5%.
При СКП потеря эндотелиальных клеток трансплантата в течение 5 лет после вмешательства составляет 70%. По данным французских исследователей, средняя продолжительность жизни сквозного трансплантата роговицы составляет всего 17 лет.
При исследовании отторжения трансплантата выявлена существенная закономерность: количество эпизодов отторжения трансплантата зависит от объема пересаживаемой ткани. Эпизоды отторжения трансплантата (2 года после операции): СКП — 18%; ЗАПК — 12%; ТЭДМ — ˂1%.
Однако помутнение трансплантата не означает его отторжения; возможно проведение медикаментозной терапии.
Основными факторами риска помутнения эндотелиального трансплантата являются опыт и техника хирурга; глаукома. Исследование, проведенное доктором Фрэнсисом Прайсом, показывает, что 5-летняя выживаемость трансплантата при проведении ЗАПК у пациентов без сопутствующей глаукомы наблюдается в 96% случаев; с глаукомой, компенсированной медикаментозно, в 90%; после трабекулэктомии — в 59%; после имплантации трубчатого дренажа — в 25%. Аналогичная ситуация наблюдается при СКП.
Исследование функциональных результатов при проведении ТЭДМ, проведенное автором совместно с О.П. Антоновой в 2017 году, показывает, что острота зрения б/к достигает 0,6, с коррекцией — 0,8. Сравнение результатов исследования остроты зрения через 6 месяцев после проведения ТЭДМ и ультратонкой ЗАПК показывает преимущество ТЭДМ — в 41% достигнуто 100% зрение при ТЭДМ, в 26% — при УТ ЗАПК.
По результатам ряда исследований, эффективность повторной эндотелиальной кератопластики (ТЭДМ) не уступает первичной с точки зрения зрительных функций и выживаемости трансплантатов.
Эндотелиальная кератопластика (ЗАПК) с успехом используется и после сквозной кератопластики. Это позволяет не нарушать архитектонику трансплантата, переднюю поверхность глаза и получить достаточно высокие клинико-функциональные результаты.
При выборе метода, помимо стадии развития заболевания, наличия сопутствующей патологии, необходимо учитывать состояние иридо-хрусталиковой диафрагмы, наличие или отсутствие хрусталика, наличие или отсутствие колобом радужки.
Условия к проведению ТЭДМ: сохранная диафрагмальная функция зрачка (отсутствие мидриаза и больших колобом); интактное стекловидное тело; внутрикапсульная псевдофакия; адекватная прозрачность стромы роговицы.
В заключение профессор Б.Э. Малюгин остановился на ЭДРФ и отметил, что на сегодня «интересным» лечением пациентов с катарактой и начальной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса является изолированный десцеметорексис. Экспериментальные исследования показали отсутствие эпителиально-мезенхимального перехода; зарегистрирован процесс клеточной пролиферации и сохранение фенотипа и функциональной активности эндотелиоцитов, мигрирующих в зону дефекта.
Клинические результаты показали, что в 63,2% изолированный десцеметорексис был успешным, сопровождался полной резорбцией отека роговицы и повышением зрительных функций, однако в 37,8% полного восстановления прозрачности роговицы не наступило, пациентам проведена эндотелиальная кератопластика.
По данным исследований японских ученых, применение ингибиторов Rho-киназы растормаживает функцию миграции эндотелиальных клеток и позволяет практически в два раза ускорить процесс репопуляции эндотелия задней поверхности роговицы и существенно улучшить результативность изолированного десцеметорексиса.
Одним из направлений развития лечения пациентов с буллезной кератопатией является применение культивированных клеток эндотелия вместе с ингибиторами
Rho-киназы. На начальной стадии заболевания инъекция эндотелиальных клеток в переднюю камеру глаза обеспечивала восстановление прозрачности роговицы и давала повышение остроты зрения.
