В стромальных отделах роговицы было выявлено снижение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса в виде гиперрефлективных зон на сканограмме, увеличение количества гиперрефлективных межклеточных микровключений, увеличение количества активных кератоцитов, выполняющих защитную функцию; уменьшение количества, значительное истончение и нарушение хода нервных волокон передних стромальных отделов.
Отмечалось наличие выраженных структурных изменений клеток эндотелиального слоя у пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой в виде полимегатизма и плеоморфизма.
Выявленные изменения в роговице пациентов с ВВПОУГ позволили говорить о наличии дистрофических изменений, характерных для ССГ.
Проведение корреляционного анализа у пациентов с ВВПОУГ выявило:
- наличие положительной корреляционной зависимости средней степени между показателями истинного внутриглазного давления и данными конфокальной микроскопии роговицы;
- наличие положительной корреляционной зависимости средней степени между стадией глаукомы и данными конфокальной микроскопии роговицы;
- наличие положительной корреляционной зависимости высокой степени между показателями площади экскавации ДЗН и степенью выраженности структурных изменений по данным конфокальной микроскопии роговицы;
- наличие отрицательной корреляционной зависимости средней степени между показателями толщины СНВС и данными конфокальной микроскопии роговицы (граф. 1-4).
Оценка суммарной слезопродукции у пациентов основной группы с ВВПОУГ, проведенная через 3 месяца после назначения им местного гипотензивного лечения, показала отсутствие прогрессирования снижения данного показателя при совместном применении слезозаместителя с трансформационным эффектом и местной гипотензивной терапии у пациентов первой подгруппы по сравнению с данными, полученными у пациентов второй подгруппы.
Анализ динамики изменений стабильности слезной пленки при проведении пробы Норна у пациентов основной группы с ВВПОУГчерез 3 месяца после назначения им местной гипотензивной терапии показал отсутствие укорочения времени разрыва прекорнеальной слезной пленки при применении слезозаместительной терапии у пациентов первой подгруппы, по сравнению с данными второй подгруппы (табл. 2).
Анализ профиля площади слезного мениска по результатам оптической когерентной томографии показал отсутствие уменьшения данного показателя у пациентов первой подгруппы, получавших на фоне местного гипотензивного лечения слезозаместитель с трансформационным эффектом, по сравнению с данными у пациентов второй подгруппы.
Исследование коэффициента поверхностного натяжения слезного мениска у пациентов с глаукомой показало его увеличение в подгруппе больных, не получающих слезозаместительной терапии на фоне инстилляции гипотензивных капель и его стабилизацию у пациентов, получающих слезозаместительную терапию.
В то же время анализ данных объема слезного мениска показал стабилизацию его параметров у пациентов с глаукомой, получавших слезозаместительную терапию и снижение его у пациентов без слезозаместительной терапии на фоне местного гипотензивного лечения (табл. 3).
Таким образом, в результате проведенных нами исследований было впервые доказано наличие синдрома «сухого глаза» легкой и средней степени выраженности у пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой еще до назначения местной гипотензивной терапии, что подтверждалось данными объективных методов исследования функционального состояния прекорнеальной слезной пленки и морфологического исследования роговицы.
В то же время использование препаратов слезозаместительной терапии в комбинации с гипотензивными препаратами, позволило стабилизировать процесс нарастания субъективных и объективных проявлений синдрома «сухого глаза» и дало возможность рекомендовать включение данной категории препаратов в схему медикаментозного лечения первичной открыто-угольной глаукомы.
Наличие более выраженных дистрофических изменений роговицы, выявляемые с помощью конфокальной микроскопии у пациентов с впервые выявленной ПОУГ еще до назначения местной гипотензивной терапии, по сравнению с контрольной группой, свидетельствует о раннем вовлечении в патологический глаукомный процесс фиброзной капсулы глаза. Выраженность микроизменений роговичной ткани у этой категории пациентов напрямую коррелирует с уровнем ВГД и стадией глаукомного процесса. Можно предположить, что данные изменения являются следствием колебаний внутриглазного давления, выходящих за рамки физиологического (толерантного) уровня и, как результат, повторяющегося реперфузионного стресса.
Литература
- Аветисов С.Э., Бородина Н.В., Сафонова Т.Н. и др. Возможности конфокальной микроскопии в оценке состояния роговицы при синдроме «сухого глаза» // Вестник офтальмологии. – 2009. – № 1. – С. 52-54.
- Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (клиника, диагностика, лечение). – СПб.: Сага, 2002. – 142 с.
- Бржеский В.В. Синдром «сухого глаза» у людей молодого возраста: нерешенная проблема современного общества // Соврем. оптометрия. – 2007. – № 2. – С. 38-43.
- Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (клиника, диагностика, лечение). – 2-е изд. испр. и доп. – СПб.: Левша, 2003. – 120 с.
- Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Синдром «сухого глаза» // Синдром «сухого глаза»: Специализированный бюл. по диагностике и лечению синдрома «сухого глаза». – 2002. – № 1. – С. 3-8.
- Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2001. – 352 с.
- Егоров А.Е. Современные аспекты терапии синдрома «сухого глаза» // Кремлевская медицина. – 2002. – № 3 – C. 49-50.
- Егорова Г.Б. Возможности метода импрессионной цитологии в диагностике и оценке эффективности медикаментозной коррекции синдрома «сухого глаза» при ношении контактных линз // Вестник офтальмологии. – 2012. – Т. 128. – №1. – С. 34-36.
- Луцевич Е.Э., Лабиди Э. Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов. – М., 2005. – С. 190-195.
- Майчук Ю.Ф., Миронкова Е.А. Выбор терапии при синдроме «сухого глаза» с нарушением стабильности липидного слоя слезной пленки при дисфункции мейбомиевых желез // Рефракционная хирургия и офтальмология. – 2007. – Т. 7. – № 3. – C. 57-60.
- Черепнин А.И., Смолякова Г.П., Сорокин Е.Л. Исследование поверхностного натяжения слезы и оценка его значения для физиологии и патологии роговицы при контактной коррекции, а также его роли в процессе адаптации к мягким контактным линзам // Вестник офтальмологии. – 2003. – № 6. – С.24-26.
- Asman P. Computer-assisted interpre-tation of visual fields in glaucoma // Acta Oph-thalmol. Suppl. – 1992. – Vol. 206. – Р. 1-47.
- Brusini P., Tosoni C., Miani F. Quanti-tative mapping of the retinal thickness at the posterior pole in chronic open angle glaucoma // Acta Ophthalmol. Scand. Suppl. – 2000. – Vol. 232. – Р. 42-44.
- Demailly P., Barrault O. Quantitative perimetry and glaucoma // J. Fr. Ophtalmol. – 1986. – Vol. 9. – N 3. – Р. 211-216.
Сборник научных трудов «190 лет. Московская глазная больница», Москва, 2016 г.