Замена жидкости на газо-воздушную смесь как метод лечения рецидива отслойки сетчатки

Д.Г. Алипов¹, О.Е. Ильюхин², А.Д. Румянцев², И.Б. Ахмедов²

¹Кафедра офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России;
²Филиал № 1 «Офтальмологическая клиника» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ

Регматогенная отслойка сетчатки (ОС) диагностируется ежегодно у одного из 10 000 человек и может вести к быстрой необратимой потере зрения. Консервативного лечения данной патологии не существует, а хирургическое лечение не всегда бывает эффективным. Так, рецидивы ОС после лечения, по данным разных авторов, составляют 8-25%, являются серьезной проблемой офтальмохирургии и требуют повторного хирургического вмешательства. Причиной рецидива ОС чаще всего является пролиферативный процесс, выражающийся в субретинальном и эпиретинальном фиброзе, который приводит к вновь возникающим разрывам сетчатки.

Существуют следующие методы лечения рецидива ОС:

1. Экстрасклеральные: к данным методам относятся секторальное и циркляжное пломбирование склеры, а также баллонирование. Как первично, так и на авитреальных глазах пломбирование используется для блокирования разрывов сетчатки. Данные методы имеют свои ограничения. Так, разрыв должен находиться достаточно периферично, а также должны отсутствовать значительные элементы пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Кроме того, экстрасклеральная хирургия сопровождается относительно высоким процентом как интро- , так и после-операционных осложнений.
2. Ревизия витреальной полости, как и большинство эндовитреальных хирургических вмешательств, требует серьезного технического оснащения операционной, применения дорогостоящих расходных материалов, специального подготовленного персонала, а зачастую и проведения общего наркоза.
3. Однако существует относительно редко применяемый в настоящее время малоинвазивный метод лечения рецидива ОС после эндовитреальных вмешательств — замена внутриглазной жидкости на газо-воздушную смесь (ЗЖГВ). Данный метод заключается во введении в условиях операционной в витреальную полость саморасширяющегося стерильного газа заданного объема с одновременным пассивным удалением из нее соответствующего объема внутриглазной жидкости, с целью достижения прилегания сетчатки и обеспечения условий для проведения в дальнейшем отсроченной лазерной ретинопексии.

Техника вмешательства. После двукратной обработки операционного поля раствором повидона одномоментно производится прокол в области плоской части цилиарного тела инсулиновой иглой на шприце и установка порта 25G в противоположном меридиане. Через инсулиновый шприц в витреальную полость вводится от 0,3 до 0,6 ml стерильного газа (15% C3F8). Внутриглазная жидкость выходит пассивно. Порт удаляется. Проводится дополнительное введение газа до нормотонии, после чего игла также удаляется. Под конъюнктиву вводится раствор антибиотика и глюкокортикоида в стандартных дозировках.

Клинический случай. Пациентка 57 лет поступила 14.07.14 в офтальмологическое отделение с диагнозом: OD Распространенная регматогенная отслойка сетчатки, ПВР B; миопия средней степени; начальная катаракта. Vis OD 0,03 sph -3,5 D = 0,3. Данные офтальмоскопии при поступлении: высокая отслойка сетчатки с 10.30 до 02.30 ч. с экваториально расположенным разрывом на 12 часах. ML ­— прилежит.

17.07.14 произведено хирургическое лечение с применением тотальной анестезии: закрытая субтотальная витрэктомия 25G, временное введение перфторорганического соединения, эндолазеркоагуляция сетчатки, тампонада витреальной полости газо-воздушной смесью (С3F8). Данные офтальмоскопии при выписке: сетчатка прилежит на всем протяжении, на периферии проявляются лазеркоагуляты.

27.10.14 пациентка повторно госпитализирована c диагнозом: рецидив оперированной отслойки сетчатки, авитрия OD. Vis OD 0,03 sph -5,5 D = 0,2. Данные офтальмоскопии: плоская локальная отслойка сетчатки сверху. Значимого увеличения элементов пролиферации не выявлено. Снижение остроты зрения было связано с прогрессированием помутнения хрусталика.

29.10.14 проведено хирургическое лечение: ЗЖГВ. 30.10.14 в условиях лазерного отделения произведена дополнительная лазеркоагуляция сетчатки. Данные офтальмоскопии при выписке: в витреальной полости газ ¼, сетчатка прилежит на всем протяжении, на периферии проявляются лазеркоагуляты, разрыв блокирован.

Контрольный осмотр 28.11.14 показал полное прилегание сетчатки на фоне полностью сформировавшихся лазеркоагулятов. Острота зрения осталась неизменной.

Хотелось бы отметить, что введение стерильного газа производится и на глазах с нативным стекловидным телом и в совокупности с криоретинопексией либо отсроченной лазерной ретинопексией является методом лечения первичной ОС. Данный метод называется пневморетинопексией и имеет общие с ЗЖГВ положительные и отрицательные характеристики.

К плюсам ЗЖГВ можно отнести техническую простоту, малоинвазивность, относительно малые требования к оборудованию операционной, возможность проведение вмешательства под местной анестезией, а также низкие риски интраоперационных осложнений. Однако проведение процедуры может быть нерациональным при наличии значимой ПВР, а также требует от пациента в послеоперационном периоде соблюдения определенного положения головы до момента рассасывания газа, с целью блокирования разрыва сетчатки. Само нахождение газа в витреальной полости является стимулом для ПВР, контакт газа с задней капсулой хрусталика может вызывать возникновение либо прогрессирование помутнений в нем, а также исключает для пациента возможность перелетов.

Положительные качества ЗЖГВ, а также пневморетинопексии, делают возможным их применение в случае оказания экстренной помощи пациенту с целью предотвращения прогрессирования ОС.

Заключение

В данном клиническом случае замена жидкости на газо-воздушную смесь в совокупности с отсроченной лазеркоагуляцией сетчатки явилась эффективным малоинвазивным методом лечения рецидива ОС.

Литература

1. Тахчиди Х.П., Захаров В.Д. Хирургия сетчатки и стекловидного тела. – М.: Офтальмология, 2011. – 188 с.
2. Бикбов М.М., Суркова В.К., Сережин И.Н., Алтынбаев У.Р. Витреоретинальная хирургия при заболеваниях и травмах глаз. – Уфа: Уфимский полиграфкомбинат, 2008. – 182 с.
3. Крейссиг И. Минимально инвазивная хирургия отслойки сетчатки: Практическое руководство / Пер. с англ.– М.: Офтальмология, 2015.– 645 с.
4. Чарльз С., Кальсада Х., Вуд Б. Микрохирургия сетчатки и стекловидного тела: иллюстрир. руководство / Пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ,
5. – 400 с.
6. Кански Дж.Дж., Милевски С.А., Дамато Б.Э., Тэннер В. Заболевания глазного дна. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 424 с.

Сборник научных трудов «190 лет. Московская глазная больница», Москва, 2016 г.