Как мы определяем анатомические особенности? Прежде чем отсечь мышцу, мы циркулем измеряем расстояние от наиболее выступающей части лимба до мышцы, и мы обнаруживали прикрепление внутренней прямой мышцы от 4 до 6 мм от лимба; 2 мм разницы имеют большое значение, и если мы стандартно будем пересаживать все мышцы на 4 мм, после операции мы получим разный эффект. На слайде 8 можно видеть, как мы измеряем величину сухожилия, при этом мышцу на крючке надо расположить таким образом, чтобы она не была деформирована на сгибе крючка, а расположилась точно на горизонтальной части. В этом случае при небольшой ширине мышцы 5 мм и менее мы прибавляем 0,5 мм при резекции. Некоторые результаты: был угол 30°, после операции получили правильное положение глаз. Анализ в контрольной группе прооперированных детишек мы проводили ретроспективно, потому что в последние годы мы оперируем детей строго по уточненной схеме. При операциях по уточненной схеме мы получаем правильное положение глаз у 80% даже при довольно больших углах (по стандартной схеме — чуть более 50%), при этом в ближайшем послеоперационном периоде мы не получили большого числа гиперэффектов. В отдаленном периоде, от 1 года до 7 лет, в основной группе прооперированных детей по уточненной схеме у половины детей сохранялся достигнутый результат, т.е. правильное положение глаз, в то время как в контрольной группе только у 10%; остаточный угол в отдаленном периоде сохранился также у половины из тех пациентов, которых нам удалось проанализировать (это не все, кого мы оперировали), и 78% больных из тех, кого мы посмотрели из контрольной группы, получили в послеоперационном периоде некоторое увеличение угла. Количество гиперэффектов также было несколько больше в контрольной группе, правда, сразу должна оговориться, что поскольку мы анализировали контрольную группу ретроспективно и срок после операции прошел больший, здесь вполне объяснимо несколько большее число вторичных расходящихся косоглазий. Тем не менее наша задача заключалась в том, чтобы доказать, что количество расходящихся косоглазий в отдаленном послеоперационном периоде не становится больше при операциях по уточненной схеме. На слайде 9 — мальчик, которого мы прооперировали и наблюдали в течение 7 лет, у него небольшая гиперметропия +0,5, зрение 1,0 в очках и без очков, бинокулярное зрение на 4-точечном цветотесте.
Несколько слов о ведении пациентов до и после операции по поводу косоглазия. При операциях по поводу косоглазия инфекционные осложнения не так актуальны, поскольку кровоснабжение у конъюнктивы хорошее, тем не менее в интактных глазах у довольно большого числа пациентов удается высеять микрофлору, поэтому до операции мы предпочитаем закапывать левофлоксацин (сигницеф) 4 раза в день, т.е. антибиотик широкого спектра действия.
В качестве примера (слайды 10, 11) представлена микрофлора здоровой конъюнктивы у некоторых пациентов, вплоть до синегнойной палочки, и спектр действия левофлоксацина, который позволяет перекрыть практически всю микрофлору.
В послеоперационном периоде мы продолжаем капать детям сигницеф, иногда с добавлением противовоспалительного средства. В последние годы мы отошли от кортикостероидов, отдавая предпочтение НПВС: у детей — диклоф, т.к. у него нет возрастных ограничений, у взрослых — броксинак (бромфенак), более эффективное нестероидное противовоспалительное средство, которое пока, к сожалению, не разрешено к применению у детей, но мы надеемся, что это скоро произойдет. Диклофенак мы капаем по 1 капле 4 раза в день, броксинак хорош тем, что его можно закапывать по 1 капле 1 раз в день. НПВС, кроме противовоспалительного и противоотечного действия, обладают обезболивающим действием и не повышают внутриглазное давление, что имеет большое значение при операциях у взрослых пациентов. Ведя пациентов по такой схеме, мы получаем хороший, ожидаемый эффект.