На диаграмме (слайд 5) видно, как нарастает доля коллагена в сухожилии, уменьшается число эластических волокон и ядер фиброцитов на единицу площади сухожилия, и эти изменения значительно более выражены при монолатеральном косоглазии, чем при альтернирующем. На слайде 6 показаны фрагменты сухожилий в норме, при альтернирующем косоглазии; здесь эндотеноний еще просматривается, при монолатеральном — сухожилия состоят в основном из одного коллагена, эндотенония практически уже нет.
Когда мы посмотрели, с чем связаны эти заболевания, мы провели так называемый регрессионный анализ и определили связь между обнаруженными нами изменениями и, в частности, длительностью существования косоглазия. Мы обнаружили корреляционную прямую связь между долей коллагена и длительностью существования: чем дольше существует косоглазие, тем более выражена атрофия эндотенония, тем большая доля коллагена содержится в сухожилии. Такую же корреляционную, но обратную связь мы обнаружили между числом эластических волокон и длительностью существования косоглазия: чем дольше у человека косоглазие, тем более атрофированы эластические волокна. Несколько менее убедительная регрессионная связь существует между длительностью косоглазия и числом фиброцитов. Их количество также уменьшается с длительностью существования. Мы также посмотрели связь между величиной угла девиации и этими изменениями: чем больше угол девиации, тем больше коллагена, тем больше атрофия эндотенония. Чем больше угол девиации, тем меньше эластических волокон. Что касается фиброцитов, мы не обнаружили связь между величиной угла девиации и количеством фиброцитов. По всей вероятности уменьшение числа фиброцитов в сухожилии не связано с косоглазием, очевидно, оно связано с другими проблемами, возможно, с возрастом, в перспективе постараемся найти ответ на этот вопрос. Далее были проведены гистохимические исследования. Мы нашли методику, описанную в зарубежной литературе с окраской по Долбер-Спэч и с исследованием в поляризованном свете. Эта методика нас привлекла тем, что не были нужны специфические иммунные сыворотки, которые обычно используются при гистохимических исследованиях, было достаточно использовать простые и доступные красители. Но если посмотреть окрашенный таким образом препарат в поляризованном свете, то коллаген I типа окрашивается в цвет от оранжевого до ярко-красного, коллаген III типа — в зеленый. В сухожилиях присутствуют коллагены I, III, IV, V, но, по исследованиям профессора Чистякова из Института космической медицины, в сухожилиях и мышцах преобладают коллагены I и III типов. Коллаген I типа обеспечивает каркасную прочность ткани, коллаген III — ее эластичность, растяжимость. Мы фотографировали при одном увеличении в поляризованном свете сухожилия нормальные, при альтернирующем косоглазии и при монолатеральном. Изображения обрабатывали в фотошопе, при этом фотошоп позволяет подсчитать число пикселей того или иного цвета при стандартном цветовом разрешении. В 4-х полях зрения мы подсчитали число пикселей красного и зеленого цвета и их соотношение. Получили следующие результаты: в норме в сухожилии преобладает коллаген III типа, при альтернирующем косоглазии доля коллагена I типа значительно возрастает, и она колоссально возрастает при монолатеральном косоглазии с большим углом.
На слайде 7 представлены сухожилия при косоглазии с углом в 30°. Исходя из этого, можно сделать промежуточные выводы: постоянное или периодическое отклонение глаза при содружественном косоглазии приводит, во-первых, к растяжению сухожилия так называемой «ослабленной» мышцы. При этом с самой мышцей ничего не происходит, мышца продолжает работать, но растягиваются ее сухожилия, и для того чтобы поставить глаз в правильное положение относительно оси вращения, мышце приходится прикладывать больше усилий. Поэтому глаз не может вернуться в правильное положение даже после того, как мы выработали бинокулярные функции, например, в призматических очках. Растяжение сухожилий приводит к вторичным дистрофическим изменениям, т.е. эластичность сухожилий утрачивается. Чем дольше существует содружественное косоглазие, тем больше вторичные дистрофические изменения в сухожилиях ослабленных мышц; а чем больше вторичные дистрофические изменения, тем больше угол девиации. Исходя из этого, мы предложили уточненную схему дозирования хирургического вмешательства, в данном случае я говорю о сходящемся косоглазии, потому что это более актуально.
В отличие от сходящегося косоглазия операции при расходящемся косоглазии гиперэффекта не дадут. Мы знаем, что при сходящемся косоглазии мы оперируем одни и те же углы у разных больных и получаем совершенно разный эффект — от гипо- до гиперэффекта. Как в этом случае подбирать индивидуальную дозировку? Даже Э.С. Аветисов в своем руководстве писал, что при содружественном косоглазии предлагаемая им схема — приблизительная и при выборе дозировки хирург должен руководствоваться своим убеждением и клиническим опытом. Мы постарались эти убеждения по возможности конкретизировать: оперируя косоглазие, мы предлагаем отсчитывать величину рецессии мышцы не от места ее прикрепления, а от лимба. Каким образом это делается? Прежде чем мы отсечем мышцу, необходимо измерить расстояние от места прикрепления мышцы до наиболее выступающей части лимба, а затем пересадить эту мышцу на недостающее число миллиметров, т.е. при 10° это должно быть в общей сложности 9 мм от лимба, дальше — 10 мм и только при очень больших углах — не более 11 мм. Больше нельзя, потому что всем известно, что чрезмерная рецессия мышцы в последующем вызывает ослабление конвергенции и значительно увеличивает число гиперэффектов в отдаленном послеоперационном периоде. При резекции наружной прямой мышцы мы предлагаем делать поправку в 0,5 мм, что при хирургии косоглазия имеет большое значение. Мы прибавляем 0,5 мм, когда косоглазие существует более 3-х лет и когда ширина сухожилия мышцы, взятая на крючок для косоглазия, 5 мм и менее. При ширине сухожилия более 5 мм мы не делаем эту поправку. Хочу обратить внимание, что эти поправки делаются, когда мы оперируем постоянно или чаще косящий глаз. На втором этапе операции, на прямостоящем глазу, мы этих поправок не делаем. Врачи, оперирующие косоглазие, знают, что на втором этапе вмешательства дозировки требуются меньшие, т.к. на прямостоящем глазу дистрофических изменений сухожилий наружной прямой мышцы нет.