О.В. Жукова
Самарская областная клиническая офтальмологическая больница им. Т.И. Ерошевского
Косоглазие представляет собой актуальную проблему как для детей, так и для взрослых. Некоторые люди живут с косоглазием всю жизнь и оперируются уже в зрелом возрасте. Содружественное косоглазие — это не только косметическая проблема, хотя она очень важна, это — заболевание, приводящее к функциональному нарушению.
Сегодня мы поговорим о косоглазии приобретенном, содружественном, хотя, на первый взгляд, проблема содружественного косоглазия изучена глубоко и подробно. Всем известна этиология содружественного косоглазия — оно начинается с анизометропических аномалий рефракции, которые вызывают снижение остроты зрения, нарушение формирования бификсации, как следствие — отсутствие бинокулярного зрения, а естественная асимметрия тонуса мышц приводит к отклонению глаза. Мы знаем, что у маленьких детей преобладает тонус сгибателей и приводящих мышц, поэтому в 90% случаев даже при врожденной миопии приобретенное косоглазие у детей бывает сходящимся.
В течение многих лет я занимаюсь содружественным косоглазием и пытаюсь найти ответ на ряд вопросов: если при содружественном косоглазии подвижность косящего глаза не ограничивается, почему он отклоняется? Почему косоглазие больше 10° не исправляется консервативно? Если мы нормализуем функцию, поднимаем остроту зрения косящего глаза и даже в призматических очках вырабатываем бинокулярные функции, почему, когда мы снимаем очки, глаз не становится прямо? Как известно, содружественное косоглазие начинает развиваться постепенно: сначала угол возникает периодическим, затем становится постоянным и небольшим, со временем угол постепенно увеличивается. Я также не могла найти ответы на вопросы: почему при проведении кавер-теста (когда мы сначала прикрываем здоровый глаз, а потом — косящий), если мы прикрываем здоровый глаз, косящий глаз становится прямо, а здоровый глаз, прикрытый заслонкой, отклоняется на тот же угол и в ту же сторону? Пытаясь найти ответы на эти вопросы, мы решили изучить, что происходит с мышцами при содружественном косоглазии. Мы также поставили перед собой задачу изучить особенности гистологического строения экстраокулярных мышц, находящихся в состоянии постоянного растяжения, т.е. тех мышц, которые мы обычно называем ослабленными — наружная прямая мышца при сходящемся косоглазии и внутренняя прямая мышца при расходящемся косоглазии. Мы изучили 100 фрагментов мышц, удаленных во время операции резекции при исправлении косоглазия. В качестве контроля мы взяли аналогичные фрагменты кадаверных мышц людей, у которых при жизни косоглазия не было. Провели морфометрические исследования, в полученных фрагментах определили соотношение пучков коллагена и неоформленной волокнистой соединительной ткани, подсчитали число эластических волокон, фиброцитов на единицу площади гистологического препарата и провели гистохимические исследования, т.е. выяснили, какие типы коллагена находятся в этих фрагментах и в каком соотношении.
Полученные результаты. Для начала позволю себе напомнить вам некоторые анатомические вопросы. Э.С. Аветисов в своем фундаментальном труде «Содружественное косоглазие» указывает, что средняя длина сухожилия наружной прямой мышцы в норме — 6,6 мм. Сухожилие внутренней прямой мышцы в норме значительно короче — в среднем 3,1 мм, иногда бывает буквально 1 мм, иногда внутренняя прямая мышца некоторыми концевыми мышечными волокнами присоединяется к склере. Когда мы приступили к изучению резецированных фрагментов, то обнаружили, что практически ни один из этих фрагментов мышцей не являлся. То есть когда мы говорим «резекция мышцы», это, по сути, термин неправильный. Мы резецируем только сухожилия, причем, когда мы резецировали сухожилия наружной прямой мышцы длиной до 9 мм, мы обнаружили только единичные концы мышечных волокон в центре. Когда мы оперировали расходящееся косоглазие и резецировали его в районе 6 мм, концов мышечных волокон в сухожилиях внутренней прямой мышцы было несколько больше. Тем не менее, это все сухожилия.
На слайде 1 можно видеть окрашенные по Вейгерту-ван Гизон красные волокна — коллаген, мышечные волокна по Вейгерту окрашиваются желтовато-коричневым цветом. Поэтому априори будем говорить о сухожилиях, а не о мышцах.
Рис. 01
На слайде 2 — нормальные сухожилия внутренней и наружной прямых мышц. Мы видим пучки коллагена красного цвета, это — так называемая «оформленная волокнистая соединительная ткань», а между ними — неоформленная волокнистая соединительная ткань, которая содержит эластические волокна в виде круглых черных точек, фиброциты, их ядра на слайде видны в виде продольных полосок.
Рис. 02
Это — те структуры, которые мы морфометрировали. Мы обнаружили, что в норме в среднем соотношение коллагена к эндотенонию как в наружной, так и во внутренней прямой мышце примерно одинаковое — 2,6-2,7:1, и мы обнаружили, что при косоглазии доля эндотенония в сухожилии уменьшается, т.е. относительно увеличивается доля сухожильного коллагена, по сути, эндотеноний атрофируется, остается только коллаген. При альтернирующем косоглазии доля коллагена увеличивается и еще более увеличивается при монолатеральном косоглазии (слайд 3).
Рис. 03
Относительное число эластических волокон в сухожилии на единицу площади представлено на слайде 4. В норме — их количество во внутренней и наружной прямых мышцах примерно одинаково, при альтернирующем косоглазии число эластических волокон на единицу площади уменьшается в 2 раза и практически в 4 раза — при монолатеральном. То есть, кроме того, что атрофируется сам эндотеноний, атрофируются эластические элементы, обеспечивающие сухожилию эластичность.
Рис. 04
