В случае, когда дистальный конец пропиленовой трубки оказывался слишком коротким, в процессе рубцевания в зоне хирургического вмешательства он самопроизвольно может выйти из передней камеры (слайд 10).
Слайд 10
При гониокомпрессии кончик трубки хорошо визуализируется в просвете лимбального канала. Как правило, это приводит к снижению гипотензивной эффективности. В таких случаях, чтобы не удалять полностью все дренажное устройство, возможно наращивание трубки с последующей ее реимплантацией в переднюю камеру.
Одним из последних дренажных устройств является так называемый минишунт ExPRESS. На сегодняшний день существуют две модели такого минишунта. Отличительной и конструктивной особенностью последней модели является наличие вертикального канала и выемки на задней пластинке (слайд 11).
Слайд 11
Это сделано для того, чтобы между покрывающим ее склеральным лоскутом и выемкой и вертикальным каналом сохранялось щелевидное пространство для хорошего дренажа внутриглазной жидкости. Шпора предотвращает выход шунта из передней камеры, а два порта обеспечивают надежный дренаж внутриглазной жидкости из передней камеры. Параметры этой модели таковы: внутренний диаметр шунта – 50 мкм (сейчас есть шунты с большим диаметром, которые предназначены для лечения особо резистентных форм глаукомы); общая длина – 2,64 мм, аксиальный просвет – 50 мкм. Дренаж крепится на специальном инжекторе, который сбрасывает шунт после введения его в специально сформированный канал. Формирование канала является важным этапом. Для этого используют иглу 25G, делая вкол в области наружной склеральной шпоры таким образом, чтобы не были повреждены ни радужка, ни хрусталик. Всегда следует помнить о том, чтобы игла находилась параллельно плоскости радужки. После того как канал сформирован, инжектором, на конце которого находится шунт, осуществляют имплантацию. На слайде 12 представлена гониоскопическая картина правильного положения шунта. В таком положении входное отверстие шунта совершенно свободно, нет контакта ни с тканью радужки, ни с эндотелием роговицы.
Слайд 12
Наиболее частыми осложнениями, сопровождающими имплантацию минишунтов, являются транзиторная гипотония в первые дни после операции и цилиохориоидальные отслойки. Частота этих осложнений обычно не так велика по сравнению с трабекулэктомией. Чаще всего эти осложнения не требуют дополнительного медикаментозного или иного лечения в послеоперационном периоде.
Собственный опыт свидетельствует о высокой гипотензивной эффективности ExPRESS шунта, особенно при глаукоме в глазах с афакией и псевдофакией. Только в ряде случаев возникла необходимость усилить гипотензивный эффект назначением препаратов.
Наиболее частой причиной неуспеха антиглаукомных операций является рубцовая блокада новых путей оттока, возникающая в разные сроки после хирургического вмешательства. Существует немало приемов влияния на раневой процесс, особенно в первые дни после операции, для предупреждения избыточного рубцевания. С этой целью предложено новое медицинское изделие Нealaflow. Это своего рода вископротектор, похожий на используемый при факомульсификации. Специальным образом обработанные молекулы (вначале они дробятся, а затем «сшиваются» в более короткие цепи) в виде капель располагаются в склеральном ложе, обеспечивая профилактику склеро-склеральных сращений. Между каплями healaflow достаточно пор, чтобы внутриглазная жидкость свободно дренировалась сначала в субсклеральное, затем в субконъюнктивальное пространство. При этом не происходит адгезии склеральной и конъюнктивальной ткани между собой. В течение примерно двух месяцев препарат подвергается медленной биодеструкции. За это время формируются пути оттока внутриглазной жидкости, что обеспечивает стойкое снижение ВГД. После завершения операции возможно размещение healaflow и под конъюнктиву. Искусственно созданная фильтрационная подушка, где расположен healaflow, обеспечивает профилактику конъюнктивально-склеральных сращений и в отдаленные сроки дает хороший гипотензивный эффект.
Еще раз хочу подчеркнуть: дренажи и особенно дренажные устройства сложных конструкций все-таки целесообразно применять только после безуспешного выполнения трабекулэктомии с применением дополнительных мер профилактики избыточного рубцевания, например, использования антиметаболитов. Это положение в меньшей степени относится к ExPRESS шунтам, которые могут быть использованы в качестве первичного хирургического вмешательства при первичной или рефрактерной глаукоме.
Если врач хорошо продумал тактику, был правильно выбран способ хирургического вмешательства, если техническое выполнение операции было безупречно, есть шанс добиться тех условий, при которых будут сохранены зрительные функции у больного глаукомой.
