Еричев В.П., Дугина А.Е.*
ФГБУ «НИИГБ» РАМН, Москва; *НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко», центр микрохирургии глаза, Москва
Современная офтальмохирургия все больше стремится к микроинвазивности, стараясь свести к минимуму сроки реабилитации, выраженность воспалительного ответа и вероятность развития осложнений. Из всего спектра возможных осложнений в офтальмохирургии самыми грозными по праву считают инфекционные, и хотя частота их развития относительно невелика, составляет в среднем 0,5%, их своевременная и адекватная профилактика, а если требуется и лечение, зачастую определяют результат хирургического вмешательства, который может оказаться трагическим, если не были предприняты плановые, экстренные и корректные шаги.
По данным многочисленных исследований, вероятность развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде определяется множеством факторов. В хирургии катаракты к таковым относятся величина и тип операционного разреза, опыт хирурга, характер интраоперационных осложнений (в частности, наличие разрыва задней капсулы), путь введения и вид используемых антибактериальных препаратов (Lundstrom M., Wejde G., Stenevi U. еt al., 2007). По данным M. Taban и B.A. Cooper, более высокая частота развития эндофтальмитов после факоэмульсификации наблюдается в случае выполнения операции через роговичный тоннель по сравнению со склеральным.
При хирургии глаукомы развитие инфекционных осложнений в основном связано с инфицированием и локализацией фильтрационной подушки (ФП). При этом, как указывают многие исследователи (Carolina R.M., Liebmann J.M., Friedman R. et al., 1996; Raizman M.B., Rubin J.M., Graves A.L. et al., 2002), риск возрастает при расположении ФП по нижнему лимбу и при интраоперационном применении антиметаболитов. Особую опасность могут представлять тонкостенные, аваскулярные ФП, сформированные после трабекулэктомии с применением метамицина С. В таких случаях несостоятельная ФП с микроскопической наружной фильтрацией может служить входными воротами для инфекции.
Источниками эндогенной инвазии могут быть очаги хронической инфекции, а экзогенной – микрофлора век и конъюнктивальной полости, которая может быть причиной таких инфекционных осложнений, как конъюнктивиты, блефариты, увеиты. Наиболее частые возбудители инфекционных процессов после хирургии переднего отрезка – Staphilococcus epidermidis (75%), Staphilococcus aureus (14%), Streptococcus spp. (6%), Micrococcuss pp. (2%), Enterococcus (3%).
Профилактика инфекционных осложнений подразумевает проведение ряда действий, среди которых санация конъюнктивальной полости, местная антибактериальная терапия в пред- и постоперационном периодах, а также интраоперационное введение антибиотиков.
По свидетельству Н.М. Сергиенко (2006), при отсутствии профилактической санации конъюнктивальной полости с использованием антибактериальных препаратов до операции потенциальные возбудители инфекции высеваются из конъюнктивальной полости в 48,1% случаев.
Курс антибиотикотерапии у пациентов при неосложненном течении в среднем должен составлять 14 дней. Традиционно его проводят в сочетании с противовоспалительной местной терапией. Гормональные препараты назначают с осторожностью.
При выборе того или иного антибактериального препарата важно учитывать ряд факторов, характеризирующих его как фармакологическое средство. Важными критериями являются: широкий спектр действия, низкая резистентность микроорганизмов к препарату, бактерицидное действие, высокая проникающая способность, хорошая переносимость, обеспечивающая минимальные возможности побочных проявлений местного и системного характера. Кроме этого, важными характеристиками препарата являются такие, как его липофильность или гидрофильность, способ и частота его введения. Всегда учитывается выраженность воспалительного процесса в тканях глаза. Высокая липофильность (способность растворяться в жирах) обеспечивает более выраженное проникновение через клеточные мембраны (что крайне важно при инстилляционном применении антибиотиков), но снижает способность препарата растворяться в водных растворах (что может привести к осложнениям при их интракамеральном и внутривенном введении).
Не менее важным фактором, определяющим выбор того или иного препарата, является частота введения, необходимая для поддержания необходимого уровня концентрации антибиотика в структурах глазного яблока (что в итоге определяет его длительность действия). Выведение лекарственных препаратов из глазного яблока происходит посредством активного или пассивного транспорта, а это, в свою очередь, зависит от степени ионизации введенного вещества. Антибактериальные препараты, выводимые активно через гематоретинальный барьер, представляют собой анионы (пенициллин, цефалоспорин, ципрофлоксацин и пр.); период их полувыведения в среднем составляет 8 часов. Препараты, удаляемые из структур глаза путем простой диффузии в водянистую влагу передней камеры, являются катионами (аминогликозиды, ванкомицин, эритромицин, рифампицин и пр.) и выводятся гораздо медленнее (период полувыведения – до суток).
Активность современных фторхинолонов в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий и высокая проникающая способность антибиотиков этого класса во влагу передней камеры являются основными аргументами для активного их использования с целью профилактики послеоперационных осложнений в офтальмохирургии.
Как показали исследования (Peyman G.A., Lee P.J., Seal D.V., 2004), проникновению веществ с поверхности глазного яблока внутрь препятствует несколько физиологических барьеров.
Первый – неповрежденный эпителий роговицы и конъюнктивы. В достаточно эффективных дозах этот барьер способны преодолеть лишь липофильные препараты (гидрофильные действуют в основном только на поверхности глазного яблока или требуют субконъюнктивального введения). В качестве второго барьера выступает эпителий радужки и цилиарного тела, выводящий препараты-анионы из влаги передней камеры посредством активного транспорта, таким образом достаточно быстро снижая их концентрацию ниже требуемого уровня. Наконец, дальнейшее продвижение лекарственных средств в значительной мере затрудняет иридохрусталиковая диафрагма, ограничивающая диффузию препаратов из передней камеры в стекловидное тело.
Еще одним аспектом, который важно учитывать при выборе антибактериального препарата, является его способность концентрироваться во вне- и внутриклеточном пространстве (и, соответственно, действовать на вне- и внутриклеточно расположенные микроорганизмы). По данным ряда авторов (Mandell G.L., Coleman E., 2001; Peyman G.A., Lee P.J., Seal D.V., 2004), во внеклеточном пространстве концентрируются пенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды, а во внутриклеточном – азитромицин, кларитромицин, клиндамицин, эритромицин и фторхинолоны.
Одним из приоритетных направлений является развитие амбулаторной офтальмохиругии – это позволит не только снизить стоимость операций без ухудшения качества лечения (ведь в таком случае отпадает необходимость закладывать в стоимость лечения цену койко-дня), но также уменьшить психологическую нагрузку на пациента, поскольку период восстановления проходит в привычных домашних условиях, и сократить реабилитационный период.
В связи с появлением новых, более совершенных антибактериальных препаратов, способных достаточно долго сохраняться в требуемой концентрации в тканях переднего отрезка глаза, мы все реже сталкиваемся с необходимостью инъекционного введения препаратов. Отказ от субконъюнктивальных инъекций в постоперационном периоде, в свою очередь, обеспечивает повышение качества жизни пациентов (отсутствие косметических дефектов, в том числе субконъюнктивальных кровоизлияний, снимается стресс от «уколов в глаз», менее выраженная конъюнктивальная инъекция и чувство дискомфорта в глазу и т.д.).
На сегодняшний день наиболее широко признанной группой антибиотиков, используемых с целью профилактики инфекционных осложнений в офтальмохирургии, считается применение фторхинолонов. Препараты этой группы имеют самую низкую резистентность к возбудителям ряда инфекционных осложнений – 7-13%. Одним из представителей этой группы антибиотиков является левофлоксацин – синтетический антибиотик, относящийся к III поколению хинолонов, представляет собой левовращающий изомер офлоксацина (L-офлоксацин). Этот препарат обладает широким спектром действия, проявляя активность в отношении аэробных грамположительных (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes) и аэробных грамотрицательных (Branhamellacatarrhalis, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria gonorrhoeae) кокков, энтерококков, большинства видов стрептококков, в том числе пневмококков, чувствительных и устойчивых к бензилпенициллину, большинства представителей энтеробактерий.
В России в офтальмологической практике используют 0,5% раствор левофлоксацина (офтаквикс, Сантэн). Благодаря наличию как липофильных, так и гидрофильных свойств, он легко проникает в структуры переднего отрезка глаза и достигает необходимого уровня концентрации во влаге передней камеры, губительной по отношению к подавляющему большинству патогенных бактерий (Colin J., Simonpoli S., Geldsetzer K. еt al., 2003).
После инстилляции препарата необходимый уровень концентрации поддерживается в слезной жидкости и конъюнктиве 6 часов и более (Song A., Scott I.U., Flynn H.W. Jr., Budenz D.L., 2002).
Кроме того, препарат характеризуется низким уровнем токсичности и практически не оказывает побочных эффектов, что позволяет использовать его даже в детской практике. Все эти качества позволяют рекомендовать местное использование фторхинолонов для профилактики инфекционных осложнений в офтальмохирургии в качестве терапии выбора. Одним из важных достоинств препарата является возможность его использования в педиатрической офтальмологии.
