Еричев В.П.
ФГБУ «НИИГБ» РАМН, Москва
Более 70 лет назад выдающийся советский офтальмолог, академик М.И. Авербах писал: «Глаукома представляет собой сплошной хаос, в котором трудно разобраться. Этот хаос царит в самом названии, он господствует в умах научных и практических». И по прошествии стольких лет эта мысль не утратила своего смысла.Проходят годы, меняются представления о глаукоме. Если раньше под глаукомой подразумевалось заболевание, ассоциируемое исключительно с повышенным внутриглазным давлением (ВГД), то теперь под глаукомой понимают хроническую оптическую нейропатию с характерными структурными и функциональными изменениями сетчатки и зрительного нерва. В этом определении уже нет упоминания о ВГД. Но парадокс заключается в том, что смысл лечения – сохранение зрительных функций – реализуется через снижение ВГД до уровня индивидуальной нормы, то есть того уровня, при котором создаются условия именно для сохранения зрительных функций. И этот подход рассматривается как единственно оправданный с точки зрения доказанной эффективности.
В стратегии лечения можно выделить три тезиса, и все они связаны с нормализацией ВГД. Первый тезис: все вновь выявленные больные глаукомой должны начинать лечение с назначения местной медикаментозной гипотензивной терапии. Это совершенно правильно, такой подход вполне устраивает пациентов, 82% которых соглашаются начинать лечение с назначения глазных капель, снижающих ВГД.
Второй тезис: при каких условиях и как долго возможно проведение консервативной терапии? Во всяком случае, должно соблюдаться несколько основных принципов, при которых возможно проведение длительной медикаментозной терапии. Прежде всего, это правильный выбор эффективного препарата, его доступность и возможность обеспечения высококвалифицированного наблюдения за больным, а также приверженность больного лечению.
Все чаще мы используем такие выражения, как «качество жизни», «комплайнс», «приверженность лечению», и это совсем не праздные понятия, а очень важные хотя бы с точки зрения мотивации больного строго следовать предписанному режиму. Исследования свидетельствуют о том, что не более половины больных точно выполняют назначения врача. А невыполнение приводит к более быстрому и неуправляемому прогрессированию глаукоматозного процесса. В контексте сегодняшнего разговора важным для нас будет третий тезис: как долго можно проводить гипотензивную медикаментозную терапию? Дело в том, что более 60% среди вновь выявленных больных – это пациенты с уже развитой и далекозашедшей стадиями заболевания. И рассчитывать на достаточный и длительный гипотензивный эффект, который мог бы обеспечить создание условий для сохранения зрительных функций у этой категории больных, не приходится. Поэтому чаще всего возникает вопрос о переходе к более активному, хирургическому, лечению. И для пациентов, особенно с далекозашедшими стадиями заболевания, время для проведения медикаментозного лечения должно быть ограничено медицинской и психологической подготовкой больного к переходу к следующему этапу лечения.
О том, что хирургическое лечение более эффективно, свидетельствует еще одно высказывание академика М.И. Авербаха: «…наиболее надежным методом является все же операция, и все неоперированные глаукомные глаза в конечном итоге все же слепнут, а среди оперированных есть немало таких… которые не успевают ослепнуть до смерти…» Это было сказано тогда, когда еще речь не шла о микрохирургии глаукомы.
О важности и ценности хирургического лечения говорят и результаты исследований, проведенные Европейским глаукомным обществом, которые свидетельствуют о том, что хирургические методы лечения более эффективны в снижении и нормализации ВГД. В значительной степени эти выводы распространяются на больных первичной глаукомой начальных стадий заболевания. Но есть клинические разновидности глаукомы, объединенные в так называемую группу рефрактерных глауком, устойчивую к общепринятым методам лечения, где все известные, хорошо апробированные способы и подходы к лечению не столь успешны. В таких случаях возникает вопрос о применении дренажной хирургии.
Существует очень важное и ценное общее положение, которое также принято Европейским глаукомным обществом. Смысл его заключается в том, что дренажная хирургия позволительна только после безуспешно проведенной трабекулэктомии как «золотого» стандарта среди фистулизирующих операций, выполненной с применением антиметаболитов, обеспечивающих профилактику избыточного рубцевания в зоне фильтрации. Дренажная хирургия развивается по двум направлениям: использование новых материалов и разработка новых дренажных устройств. На слайде 1 представлен неполный перечень используемых новых материалов, и такой широкий перечень свидетельствует лишь о том, что ни один из них не может претендовать на универсальность в обеспечении высокой гипотензивной эффективности при всех клинических ситуациях.
Слайд 1
С практической точки зрения представляет интерес информация о тех дренажах и дренажных устройствах, которые сертифицированы в РФ и могут быть использованы в хирургии глаукомы.
Ксенопласт – это дренаж, предложенный С.Ю. и С.И. Анисимовыми, изготавливается из губчатой части трубчатых костей свиньи. Обработанный специальным образом ксенопласт ареактивен, не вызывает дополнительного асептического воспаления в месте его имплантации и обеспечивает стойкую нормализацию ВГД. Очень важно, что он предупреждает развитие склеросклеральных сращений. Ксенопласт можно использовать как при операциях непроникающего типа (слайд 2), так и при фистулизирующих операциях.
Слайд 2
По моему мнению, его не следует вводить в переднюю камеру, а более оправдано размещать параллельно лимбу у основания сформированного из поверхностных слоев склеры лоскута. Образующийся при этом склеральный валик создает дополнительные условия для оттока внутриглазной жидкости. Длительные наблюдения показали хорошую гипотензивную эффективность ксенопласта. Что очень важно, при его использовании не формируются атипичные фильтрационные подушки. Как правило, они разлитые, умеренно выраженные, нет аваскулярных зон, что исключает риски возникновения наружной фильтрации и связанных с этим осложнений.
