Модератор: профессор В.Н. Трубилин, Федеральное медико-биологическое агентство (ФМБА) России.
Участники: профессор С.И. Анисимов, Глазной центр «Восток-Прозрение»;
доктор медицинских наук О.Г. Оганесян, ФБГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца»;
профессор К.Б. Першин, Офтальмологическая клиника «Эксимер»;
доктор медицинских наук Ю.Ю. Калинников, Клиническая больница Управления делами Президента РФ;
А.В. Трубилин, ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ, ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России.
Профессор В.Н. Трубилин: Нынешний, третий по счету симпозиум, посвящен фемтосекундной хирургии роговицы. Первая встреча, которая проходила под эгидой RSCRS, была посвящена современным моделям интраокулярных линз, ровно через год мы обсуждали современные факомашины.
В этом году мы решили посвятить симпозиум рефракционной хирургии роговицы. С большим удовольствием представляю участников сегодняшней встречи: профессор С.И. Анисимов выступит с докладом о возможностях универсальной платформы Victus в хирургии роговицы, доктор медицинских наук О.Г. Оганесян представит доклад «Задняя кератопластика с применением фемтосекундного лазера LDV Z6», профессор К.Б. Першин — доклад «Фемтокератопластика с использованием фемтосекундного лазера Alcon WaveLight FS200», доктор медицинских наук Ю.Ю. Калинников — «Возможности фемтосекундного лазера VisuMax в кераторефракционной хирургии».
Цель нашего симпозиума — сравнить имеющиеся на нашем рынке модели фемтолазеров, чтобы потенциальные покупатели этого оборудования имели представление о преимуществах той или иной модели.
Завершит работу симпозиума врач-офтальмохирург А.В. Трубилин, он расскажет о фармакотерапии в лазерной рефракционной хирургии.
Я считаю, что это очень интересное направление. Если фармакосопровождение хирургии катаракты — тема довольно известная и широко обсуждаемая, то фармакотерапия в рефракционной хирургии — это тема достаточно новая, накопленного материала на сегодняшний день пока еще не так много.
Профессор С.И. Анисимов
«Возможности универсальной фемтолазерной платформы Victus в хирургии роговицы» (Technolas Perfect Vision)
Фемтосекундные лазеры успешно применяются в оф-тальмохирургии с 2001 года. Первым коммерческим лазером стал Intralase. В его разработке приняли участие в том числе и российские офтальмологи, в частности Н.П. Паштаев. В 2007 году первый фемтолазер на территории Российской Федерации был установлен в Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза», которым руководит профессор Н.П. Паштаев. Для сопровождения фако-эмульсификации фемтосекундный лазер был впервые использован в России в стенах клиники «Восток-Прозрение». Лазер показал способность не только выполнять работу по фрагментации катаракты, но и позволил автоматизировать прочие этапы факоэмульсификации. Начало развития платформы Victus было положено в 2004 году, когда впервые на этом аппарате в клинических условиях был сделан лазерный флэп для лазерного in situ кератомилеза; в 2005 году впервые был применен туннель для имплантации роговичных сегментов; затем были разработаны алгоритмы для астигматических насечек для сквозной кератопластики; в 2006 году с помощью платформы Victus стало возможным проведение задней ламеллярной кератопластики; в 2007 году — многоугольной кератопластики, в том же году произошло объединение базовой фемтосистемы фирмы Technolas Perfect Vision с оптическим когерентным томографом, что дало возможность работать на глубоко лежащих структурах — капсуле хрусталика, на катаракте. В 2009 году появилась технология INTRACOR, в 2011 году — система Victus. В 2014 году была разработана методика скоростной оптической когерентной томографии с возможностью визуализации корнеальных процедур. До этого, как известно, визуализировалась только хирургия катаракты. В настоящее время система Victus успешно применяется в клиниках многих стран мира. Несмотря на то что в работе с этой системой требуется достаточно точная фокусировка и это создает определенные неудобства, я считаю, что Victus обладает замечательной эргономикой, в распоряжении хирурга два монитора, сам фемтолазер обладает великолепными характеристикам. Сделанная во Франции лазерная головка очень надежная и дает прекрасные характеристики по энергии и по частоте следования импульсов. Используемая для роговичных процедур частота — 160 или 80 кгц.
В лазере впервые был применен интерфейс, имеющий вогнутый дизайн, благодаря чему не происходит деформации роговицы. Удалось максимально снизить вакуум. Потери вакуума не происходит благодаря использованию 3D-сенсора, который отслеживает боковые смещения, являющиеся наиболее опасными для потери вакуума. Рост ВГД минимальный и остается на достаточно комфортном для пациентов уровне. По результатам наших измерений, давление повышается в среднем от 14 до 28 мм рт.ст., и основная причина повышения — неспокойное поведение пациента. Однако повышение ВГД никогда не приводит к потере пациентом светоощущения. Мы знаем, что при наложении вакуумных колец на некоторых кератомах давление повышается до 60-70 мм рт.ст., и глаз даже перестает видеть свет, так как перекрывается кровоснабжение. Платформа Victus позволяет избежать этих явлений. ОСТ позволяет контролировать положение внутренних структур, в случае их смещения процедуру можно прекратить.
Первое, что позволяет система Victus — полностью лазерный флэп для ЛАСИК. Флэп, сформированный фемтолазером, имеет несколько иные свойства по сравнению с флэпом, который формируется механическим устройством. Для его поднятия требуются несколько большие усилия, так как остаются перемычки, но различия совсем небольшие. Фемтокарман выполняется так же, как и фемтофлэп, только краевой разрез неполный; делается небольшой туннель, через который можно вводить рибофлавин, не повреждая эпителий. В дальнейшем мы используем этот метод для проведения локального кросслинкинга, который позволяет получать хороший рефракционный эффект при различных эктазиях. Technolas используется также при ламеллярной кератопластике — формируется ложе в роговице реципиента, без усилий снимается фрагмент патологически измененной роговицы, при этом Victus позволяет работать на не полностью прозрачной роговице. Затем в ложе укладывается донорский трансплантат, который фиксируется с помощью швов. При проникающей кератопластике Victus позволяет делать дексагональный (с 10-ю гранями) трансплантат, что дает возможность укладывать трансплантат ровно и избегать индуцированного астигматизма.
Еще одним направлением использования платформы Victus является приготовление туннелей для имплантации внутрироговичных сегментов. Существует возможность сочетания интракорнеальных сегментов, имплантированных с помощью фемтокарманов, с локальным кросслинкингом. Хочу привести интересный пример, когда через 2,5 года после имплантации сегментов продолжалось прогрессирование кератоконуса; сфероэквивалент в центре увеличился на 6 дптр, но после применения локального кросслинкинга удалось убрать 8 дптр. Аркуатная кератотомия — быстрая и простая процедура — может выполняться как отдельно, так и в сочетании с хирургией катаракты для ослабления сильного меридиана.
Технология Intracor. Victus — единственный лазер, который позволяет формировать концентрическую кератотомию в толще роговицы для коррекции пресбиопии, но, к сожалению, эта технология используется монолатерально, на недоминантном глазу, поэтому она используется крайне редко. Однако великолепная технология Supracor, разработанная фирмой Technolas, позволяет выполнять двухстороннюю бинокулярную коррекцию пресбиопии, может также сочетаться с другими видами фемтокератотомии. Концентрические насечки приводят к ослабеванию ригидности, концентрическому выпячиванию центра роговицы, что обеспечивает пресбиопическую аддидацию. Наиболее продвинутым пользователем этой методики является доктор Луис Антониу Руис из Боготы. Он исследовал большое количество пациентов и показал, что хорошие результаты получаются на ближней, средней и дальней дистанциях; зрение вблизи у 97% пациентов не опускается ниже G3, а 93% — имеют удовлетворительное зрение. По данным волнового фронта, процедура заметно не ухудшает аберрации глаза и в некоторых случаях увеличивает отрицательные аберрации первого порядка, необходимые компенсации хрусталиковых аберраций, и тем самым не наносит вреда ни фотопическим условиям зрения, ни мезопическим условиям. После этой процедуры глаза быстро восстанавливаются, следы вмешательства скоро исчезают. Аппарат позволяет не маркировать центр, программные средства позволяют находить смещения от апикального рефлекса и четко находить центр.
Фемтосекундная система Victus может позволять кератотомию любого вида: комбинированную коррекцию пресбиопии и миопии, комбинацию миопической коррекции и астигматизма. В заключение хочу сказать, что универсальная платформа Victus обеспечивает при всех доступных ей видах корнеальной хирургии точность, качество, быстроту, гибкость и безопасность. Благодарю за внимание.
