А.В. Трубилин
«Фармакотерапия в лазерной и рефракционной хирургии»
Эксимерлазерная рефракционная хирургия является «золотым стандартом» в коррекции миопии, гиперметропии и астигматизма.
Современные лазерные установки позволяют корригировать достаточно большой диапазон аметропии, а появление фемтосекундных лазеров повысило безопасность и точность отдельных этапов операции и в то же время способствовало появлению альтернативных технологий — технологии Relex, Smile, предложенной компанией Zeiss; Intracor, Supracor — компании Technolas. Точность и минимальное количество осложнений позволяют считать эксимерлазерную хирургию одним из самых безопасных видов оперативных вмешательств. Однако, как и в любой другой хирургии, в эксимерлазерной хирургии возможны осложнения. На предоперационном этапе речь идет не об осложнениях, а о факторах, которые откладывают проведение хирургических вмешательств во времени. Это — нестабильная аметропия, какое-либо патологическое состояние глазной поверхности: конъюнктивиты, блефариты или синдром «сухого глаза», а также аномальные показатели топографии роговицы. Интраоперационные осложнения, как правило, связаны с формированием лоскута и отличаются в зависимости от методики формирования лоскутов. Для микрокератомов присущи одни осложнения, при использовании фемтолазера появляются другие. Гораздо больше существует послеоперационных осложнений. Они могут быть связаны с лоскутом, интерфейсом, оптическими проблемами, а также инфекциями и т.д. В своем докладе я бы хотел остановиться на последних трех: инфекции, синдром «сухого глаза» и некоторые специфические осложнения, которые встречаются в рефракционной хирургии. Синдром «сухого глаза» является одним из наиболее часто встречающихся осложнений после операций ЛАСИК и ФРК. Среди пациентов, не удовлетворенных результатами рефракционной хирургии, ССГ стоит на втором месте по жалобам после жалоб на гиперкоррекцию и гипокоррекцию. По данным исследований, проведенным в РФ, от 10 до 40% рефракционных пациентов уже имеют ССГ до операции, из них 20% уже получают терапию. В процессе хирургии под действием лазерной абляции запускается процесс воспаления, снижается чувствительность роговицы, после операции ремоделируется эпителий, и все эти факторы в той или иной степени влияют на появление сухости. Также при формировании роговичного лоскута в результате повреждения нервных волокон появляется ощущение сухости и ССГ. Когда возвращается чувствительность роговицы? По данным ряда авторов, чувствительность роговицы возвращается через 1-3 месяца, для ЛАСИК гораздо позже; некоторые авторы утверждают, что чувствительность больше никогда не возвращается к прежнему уровню. ЛАСИК вызывает большее проявление ССГ, чем операции поверхностной абляции, по данным теста Ширмера, время разрыва слезной пленки и осмолярности слезы; чем выше миопия, тем более выражено проявление ССГ. Жалобы на сухость у пациентов появляются уже в первые часы после операции, однако, по данным исследования Д.Ю. Майчука, для операций ЛАСИК и ФРК возможен 2-й период манифестации: для ФРК — 4-6 месяцев, для ЛАСИК — 3 месяца, поэтому необходимо назначать слезозаместительную терапию на достаточно длительный срок. ССГ также способствует усугублению миопического регресса, а также повышает количество аберраций, снижая тем самым качество зрения пациента. В своей практике мы уделяем достаточно большое внимание диагностике ССГ в дооперационном этапе. Мы, естественно, используем тест Ширмера, время разрыва слезной пленки, а также опросник OSDI, который вы можете скачать в AppStore и использовать в своих мобильных устройствах, но, к сожалению, только на английском языке. Также очень важно при первом визите пациента диагностировать ССГ, так как его наличие влияет на показания кератотопографии. Синдром «сухого глаза» также может маскировать такие важные показатели для рефракционной хирургии, как кератоконус, особенно его начальную стадию, который может быть ошибочно не диагностирован.
До операции необходимо максимально нормализовать состояние глазной поверхности — пролечить конъюнктивит, блефарит, при наличии ССГ назначить слезозаместительную терапию. Отдельно стоит остановиться на терапевтической гигиене век. В литературе имеются данные (В.В. Куренков, А.В. Жемчугова, Е.Г. Полунина и др.) о хорошем эффекте комплексной гигиены век с использованием компрессов и местного массажа век.
После операции наряду с антибактериальной и противовоспалительной терапией необходимо назначать препарат искусственной слезы на довольно продолжительное время. В нашей практике мы предпочитаем применять препараты на основе гиалуроновой кислоты — несульфированный глюкозаминогликан, входящий в состав кожи, хрящей и стекловидного тела, это — гипоаллергенный препарат, хорошо переносится пациентами, имеет амфифильную структуру, удерживает большое количество воды, предотвращая ее испарение с поверхности глаза, а также хорошие мукоадгезивные свойства, тем самым стабилизирует слезную пленку и способствует заживлению эпителиальных клеток.
Рефракционным пациентам после операции мы всегда стараемся дать только самое лучшее. Желательно использовать препараты без консервантов, например, в виде монодоз. Если мы используем мультидозы, возникает вопрос о консерванте. На фармакологическом рынке хорошо известны препараты компании URSAPHARM Arzneimittel GmbH линии КОМОД®, которые не содержат консерванты, но находятся в контейнере для мультидоз. Недавно на рынок вышел препарат, не содержащий консерванта, компании Bausch+Lomb под названием Artelac, на основе гиалуроновой кислоты, имеющий похожую систему с КОМОД®, запатентованную компанией. Есть также препараты семейства Blink, в состав которых входит гиалуроновая кислота, однако препарат содержит консервант, но, по данным компании, является безопасным.
Инфекционные осложнения после операции ЛАСИК и ФРК случаются редко, но могут привести к серьезным последствиям и ухудшению максимальной остроты зрения. Частота встречаемости инфекции после ЛАСИК варьирует от 0 до 1,5%, однако для этих операций существуют специфические осложнения, такие как, к примеру, диффузно-ламеллярный кератит или синдром «песков Сахары», что представляет собой воспалительную реакцию в интерфейсе неинфекционной этиологии. Ее появлению способствуют такие факторы, как смазка микрокератома, тальк или силикон с хирургических перчаток, металлические фрагменты лезвия микрокератома и т.д. Эта проблема на сегодняшний день актуальна, но пока еще мало изучена. На первых стадиях возможно консервативное лечение, для этого увеличивается кратность инстилляций глюкокортикостероидов до 1 раза в час, естественно, под контролем внутриглазного давления. Также возможно системное назначение гормональных препаратов. При неэффективности консервативной терапии необходимо выполнить поднятие роговичного лоскута с целью промывания интерфейса раствором БСС и раствором дексаметазона. Крайняя мера — это проведение послойной кератопластики.
Другим специфическим осложнением является интраламеллярный стромальный кератит, связанный с повышенным ВГД (PISK). Он возникает через несколько недель или месяцев после операции, проявляется в виде помутнения в интерфейсе и сопровождается повышенным ВГД. Необходимо отметить, что в послеоперационном периоде не всегда мы измеряем внутриглазное давление рефракционным пациентам, и мы не всегда можем корректно трактовать цифры, так как меняется толщина роговицы. Клиническая картина очень схожа с диффузным ламеллярным кератитом (DLK), и часто ошибочно ставится этот диагноз и назначается лечение кортикостероидами. Тем самым повышается ВГД и усугубляется течение PISK-синдрома, который приводит к глаукоматозным повреждениям. Лечение заключается в отмене кортикостероидов и назначении глаукомных препаратов. По данным литературы, хорошее влияние оказывает назначение комбинации тимолол+бринзоламид, например, как в препарате азарга.
Инфекционные кератиты, как правило, вызываются грам+ флорой, часто с присоединением атипичных микробактерий, что приводит к снижению зрения, появлению роговичного синдрома. Офтальмоскопически инфекционный кератит может напоминать DLK, но в отличие от DLK начинается с периферии роговицы. Лечение сводится к поднятию роговичного клапана, проведению микробиологического исследования, промыванию интерфейса раствором антибиотиков; имперически для этого используется тобрамицин, ванкомицин или моксифлоксацин, гатифлоксацин. При выявлении атипичных микробактерий — местно применяется кларитромицин, амикацин, системно — кларитромицин. При выявлении грибкового кератита — натамицин или амфотерицин.
Несколько слов о нашей тактике подготовки пациентов. Перед операцией, по аналогии с катарактальной хирургией, мы назначаем за 1-2 дня препараты фторхинолонового ряда 4 р/день. Мы просим не пользоваться косметическими средствами, отказаться от приема алкоголя и в день коррекции не пользоваться туалетной водой и духами. В день операции с целью соблюдения правил асептики и антисептики на пациентов надеваем одноразовый халат, шапочку, бахилы. Если планируется операция ФРК, за 1-2 часа проводим серию инстилляций НПВС для снижения чувствительности роговицы; назначается трехкратная инстилляция местного анестетика в оба глаза с перерывом в 2 минуты; перед операцией второго глаза проводится дополнительная инстилляция; проводится обработка кожи и конъюнктивальной полости раствором повидон-йода в соответствующих концентрациях; используются одноразовые салфетки с липкой пленкой на операционное поле для изоляции ресниц. По окончании операции проводится инстилляция комбинированного препарата (например, тобрадекса и искусственной слезы).
Наш стандартный протокол ЛАСИК: Тобрадекс — 21 день по убывающей схеме раствор увлажняющий ХИЛО-КОМОД® — до 6 месяцев.
Последнее время мы часто используем более современную и оправданную схему: вигамокс — 7 дней; максидекс или офтандексаметазон — до 2-х недель; раствор увлажняющий ХИЛО-КОМОД® — 6 месяцев.
При проведении ФРК добавляются НПВС — неванак или акьюлар за несколько часов до операции и до полной эпителизации.
Позвольте представить клинический случай, который произошел несколько лет назад, но запомнился надолго. Пациентка 25 лет, миопия средней степени, миопический астигматизм, обратилась для проведения лазерной коррекции. Была выполнена операция фемтоласик, в первый день после операции все было хорошо: нормальный глаз, максимальная острота зрения, спокойный интерфейс; пациентке проводилась стандартная послеоперационная терапия. Через 40 дней пациентка обратилась к нам с жалобами на снижение зрения, появление дискомфорта в левом глазу, покраснение; максимальная острота зрения — 4 строчки. Объективно — смешанная инъекция конъюнктивы; в центре оптической зоны отмечался очаг инфильтрата с неравномерными краями с диаметром в 1,5 мм, отек лоскута и мутная зона интерфейса в районе инфильтрата. Была назначена усиленная местная терапия, системная терапия, включающая противогрибковые препараты. В течение определенного времени наблюдалась положительная динамика, однако через 2 недели стала нарастать отрицательная динамика, инфильтрат увеличился в размере, нарастал отек роговицы, острота зрения упала до 1 строчки, появилось воспаление во влаге передней камеры. Было принято решение провести ревизию. Интраоперационно был поднят лоскут, интерфейс был промыт раствором моксифлоксацина и дифлюкана. Далее лоскут был зафиксирован 8-ю узловыми швами. Через 3 дня после операции острота зрения — 3 строчки, с диафрагмой — 7 строчек.
Через 1 месяц после продолжения лечения острота зрения — 1,0; в параоптической зоне сохранялось помутнение стромы размером в 1,5 мм, через 12 месяцев — зрение стабильно. Было проведено микробиологическое исследование, которое не дало результата.
В заключение хотел бы отметить, что рефракционные операции являются безопасным типом хирургических вмешательств при соблюдении простых правил асептики и антисептики. Надо помнить, что для рефракционной хирургии характерны свои специфические осложнения. Адекватная предоперационная подготовка и после-операционная терапия с использованием современных препаратов существенно снижают риск возникновения осложнений.
Профессор С.Ю. Анисимова: Александр Владимирович, применяете ли Вы препараты с сульфатированными глюкозамингликанами, которые дольше удерживаются на поверхности эпителия. Мы в своей практике не видим проявлений синдрома «сухого глаза» ни в каких проявлениях. В неосложненных случаях мы уже давно не назначаем стероидные препараты, а назначаем на 1 неделю антибиотики, плюс препараты, содержащие сульфатированные глюкозамингликаны, до 2-х месяцев. Таким образом, только в осложненных случаях, когда видим эпителий и т.д., приходим к стероидным препаратам. Это происходит 1 раз в 100 случаях при операциях ЛАСИК. Стоит ли всем подряд назначать препараты, содержащие и антибиотики, и стероиды? В таких случаях мы рискуем получить и грибковый кератит, и другие осложнения.
В некоторых случаях, к примеру, возрастного ЛАСИКа, пресбиопического ЛАСИКа, у пациентов уже происходит снижение экстрогенов, что приводит к развитию «сухого глаза». Мы используем сульфатированные глюкозамингликаны, препарат оквис, который хорошо держится на поверхности и позволяет создавать своеобразную контактную линзу.
Мы проводили эксперименты на кроликах, когда в течение недели проводили инстилляцию один раз, и препарат всю неделю держится на поверхности. Ваше мнение?
А.В. Трубилин: От коллег мы слышали, что препарат действительно эффективный, его часто назначают не только в рефракционной хирургии, но и после катарактальной хирургии. Насколько я помню, его можно использовать и с контактными линзами. Мы не применяли еще этот препарат, но с удовольствием попробуем. Я сказал, что сейчас мы меняем нашу схему. Если раньше мы назначали комбинированный препарат на 21-й день, но это — несовременный подход, конечно, необходимо снижать кратность инстилляций. Достаточно на 7 дней назначать антибиотик. Думаю, мы будем уходить и от применения гормональных препаратов. Однако мы замечаем, что после фемтолазерной рефракционной хирургии в первые дни может отмечаться отек лоскута, который лучше уходит в результате использования стероидов. Возможно, это связано с нашими довольно агрессивными параметрами. Мы используем высокую энергию с целью увеличения скорости проведения реза.
Профессор В.Н. Трубилин: Уважаемые коллеги, вопрос фармакосопровождения в рефракционной хирургии пока довольно мало освещен в литературе. Светлана Юрьевна совершенно правильно задает вопрос и предлагает свои схемы. Я думаю, это составляет предмет наших дальнейших дискуссий. Это — целое направление, которое требует своего развития, и мы будем этим заниматься.
Подводя итог нашего мероприятия, хочу в первую очередь поблагодарить наших докладчиков, экспертов в рефракционной хирургии, счастливых обладателей фемтолазеров, которые представили совершенно разные машины с различными особенностями. Одна машина лучше в рефракционной хирургии, другая — в кератопластике, третья обладает своими уникальными свойствами. Все фемтолазеры работают, развиваются, становятся более совершенными благодаря появлению новых программ. За ними — будущее. Следующая наша встреча состоится в Санкт-Петербурге на III конференции Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов, как обычно в последнее воскресенье мая 2015 года. А ровно через год мы встретимся в этих стенах, и наша встреча будет посвящена фемтохирургии катаракты.
Думаю, к тому моменту мы будем обладать большим опытом, больше будет и хирургов, которые захотят овладеть этой технологией.
Спасибо за внимание!
Материал подготовил Сергей Тумар