Доктор медицинских наук О.Г. Оганесян
«Задняя кератопластика с применением фемтосекундного лазера LDV Z6 (Ziemer). Собственный опыт»
Существующие модифика-ции эндотелиальной кератопластики на сегодняшний день отличаются одна от другой толщиной и составом трансплантируемой ткани, а также способом выкраивания и имплантации трансплантата. К сожалению, выбор методики трансплантации осуществляется не столько исходя из критериев эффективности, сколько от доступности донорской ткани, опыта, навыков и даже возраста хирурга. В итоге все разнообразие модификаций все же сводится к одному этапу — этапу формирования трансплантата. Важным фактором популяризации той или иной методики является техническая простота формирования трансплантата и минимизация выбраковки донорской ткани.
Сегодня самой распространенной методикой кератопластики для лечения эндотелиальной патологии является методика DSEK с формированием эндокератотрансплантата с помощью кератома (DSAEK). Причина заключается в простоте исполнения, воспроизводимости и обучаемости, в высокой скорости формирования трансплантата, в качестве поверхности стромы, в результатах DSAEK в целом и в простоте стандартизации. Хотя некорригированная острота зрения после DSAEK значительно выше, чем после сквозной кератопластики, тем не менее она редко достигает величины равной 1,0. Ряд факторов не позволяет достичь потенциальной остроты зрения. Среди таких факторов наиболее обсуждаемыми и наиболее вероятными являются толщина и профиль лоскута, а также качество интерфейса. Именно простота выполнения DSAEK и, как следствие, массовость ее применения удерживают позиции DSAEK, несмотря на наличие как минимум одной, значительно более эффективной, но более сложной в исполнении методики — трансплантации десцеметовой мембраны (DMEK). Ввиду сложности DMEK и здорового консерватизма большинства исполнителей DSAEK, менее консервативные исполнители ищут компромисс между DSEK и DMEK. Таким компромиссом может служить ультратонкий DSEK, при котором выкраивание более сложное, чем при стандатной DSAEK, и занимает больше времени, а также значительно выше риск потери донорской ткани. Альтернативой может служить применение фемтосекундного лазера для формирования ультратонкого трансплантата. Ряд авторов указывает на низкое качество стромальной поверхности получаемого лоскута при фемторассечении в глубоких слоях стромы, объясняя это рассеиванием и ослаблением лазерной энергии и более свободной конфигурацией роговичных волокон в задних слоях роговицы. В то же время, по другим данным, при определенных параметрах лазера возможно получить лоскут не хуже, чем при использовании кератома, но в целом качество стромальной поверхности хуже, чем при использовании кератома. Данные как о биологической, так и о функциональной эффективности инвертного фемто-DSEK остаются немногочисленными и противоречивыми. Кроме того, необходимо учесть, что разные лазеры могут иметь разную эффективность.
Целью моей презентации является представление первых среднесрочных результатов фемто-DSEK с формированием ультратонкого трансплантата со стороны эндотелия. В исследование включены 15 женщин и 5 мужчин, прооперированных в институте Гельмгольца в период с 2012 по 2014 гг. Средний срок наблюдения составил 9 месяцев и варьировал от 1 до 24 месяцев. Средний возраст пациентов составил 66 лет и варьировал от 29 до 80 лет. Показанием к проведению эндотелиальной кератопластики в 8 случаях явилась дистрофия Фукса, в 7 — вторичная эндотелиальная дистрофия, в 2 — несостоятельность эндотелия сквозного трансплантата и в 3 случаях — несостоятельность эндотелия эндокератотрансплантата. Обследования проводились до операции и через 1, 3, 6 месяцев после операции. Средняя дооперационная острота зрения составила 0,02; из сопутствующей патологии и состояний имели место проникающий корнеосклеральный рубец, субэпителиальный фиброз, катаракта, артифакия, афакия, артииридофакия, оперированная глаукома, в том числе с имплантированным дренажом Ахмеда, авитрия, нистагм и различная нейроретинальная патология. Все операции выполнены одним хирургом (О.Г. Оганесян); анализ операции, все до- и послеоперационные обследования выполнены одним офтальмологом (С.С. Погорелова). Во всех случаях применялась местная анестезия. Глубина фемтодиссекции на донорской роговице составляла 150, 120, 100, 80 мкм в зависимости от накопленного опыта, а диаметр в среднем равнялся 9 мм. Имплантацию трансплантата осуществляли с помощью ирригационного инжектора EndoSaver, либо по методике glidesheet. Применялась постоянная пневмокорнеопексия, в двух случаях выполнялся nonDSEK. Техника операции нами уже опубликована, поэтому опишу вкратце. На искусственную переднюю камеру (Ziemer) укладывается корнеосклеральный диск донора эндотелием вверх. После заполнения «передней камеры» раствором BSS проводится аппланация и стыковка рукоятой фемтосекундного лазера. После достижения максимального вакуума проводится фемторезекция. Отсепаровка трансплантата финализируется механически, после чего трансплантат имплантируется в переднюю камеру. На этапе формирования трансплантата никаких трудностей не было. В послеоперационном периоде в 1 случае на глазу с артииридофакией имела место дислокация трансплантата, которая потребовала репневмокорнеопексии, еще в 5 случаях имел место периферический диастаз.
В имеющиеся сроки наблюдения все 20 роговиц сохраняют прозрачность. Для объективной оценки прозрачности роговицы нами использовался метод определения оптической плотности роговицы — денситометрия, на аппарате Galilei фирмы Ziemer. Напомню, что оптическая плотность роговицы измеряется в пределах от 0 до 100 ед., при этом «0» свидетельствует о полной прозрачности, «100» — о полной непрозрачности роговицы. Нормальный показатель плотности роговицы в среднем равен 13 единицам и варьирует от 10 до 20 ед. Согласно нашим исследованиям, в сроки в 1 месяц после операции плотность роговицы составляла 38 ед. и варьировала от 20 до 80. Через 3 месяца — составляла 28 ед., через 6 месяцев — 20 ед., что почти соответствует нормальным значениям. По имеющимся данным литературы, после DSAEK показатели денситометрии существенно отличаются от полученных нами значений после инвертной фемто-DSEK. По данным литературы, в сроки 1 месяц после DSAEK плотность составляет 51 ед., через 3 месяца — 42 ед. против 38 и 28 единиц соответственно. В первые 3 месяца наблюдения средняя центральная толщина трансплантата, по данным ОКТ, в группе пациентов с фемтодиссекцией на глубине 130 мкм и выше составила 80 мкм, в группе 130 и меньше — 48 мкм. Через 6 месяцев у пациентов первой группы средняя толщина трансплантата составила 71 мкм. После 6 месяцев наблюдения средняя острота зрения составила 0,2 и варьировала от 0,05 до 0,4. Разница между ЦТР и периферической толщиной роговицы среди всех трансплантатов была менее 10 мкм. Данные по ПЭК пока не готовы. Таким образом, предварительные результаты инвертной фемто-DSEK дают основание предполагать ее биологическую эффективность, что подтверждается восстановлением прозрачности роговицы у всех пациентов, а также нормальными, объективными показателями денситометрии. Подобная методика позволяет выкраивать ультратонкий, с прогнозируемой толщиной, эндокератотрансплантат без риска потери донорской ткани. Однако полученные зрительные результаты, на наш взгляд, неудовлетворительные. В то же время анализ зрительных функций на данном этапе считаем необъективным — многочисленная сопутствующая эндотелиальной дистрофии офтальмопатология у наших пациентов в той или иной степени препятствовали объективной оценке потенциальной остроты зрения. Для завершенности и объективности исследования на сегодняшний день пока не готовы данные по сканирующей электронной микроскопии, плотности эндотелиальных клеток, а также полноценный анализ достижения потенциальной остроты зрения. В этом направлении мы будем работать дальше. Спасибо!
Профессор В.Н. Трубилин: У вас получены блестящие оптические результаты, а что сдерживает развитие этой методики? Я знаю, что Вы много оперируете, делаете много кератопластик, но почему относительно невелико количество операций? Каких пациентов Вы отбираете на фемтолазерную хирургию, каким пациентам делаете операции обычным способом?
Д.м.н. О.Г. Оганесян: Замечательный вопрос, на который я сам иногда затрудняюсь однозначно ответить… Но сейчас попробую. Начав впервые в РФ в 2006 году выполнять эндотелиальную трансплантацию и овладев всеми самыми основными и самыми эффективными методиками эндотелиальной кератопластики, для себя я решил и поступаю следующим образом: если после планируемой операции я по объективным показателям могу ожидать достижение остроты зрения равной 1,0 и выше, и у пациента нет сопутствующей афакии, большой колобомы, трубчатого дренажа и т.д., то такой пациент идет исключительно на трансплантацию десцеметовой мембраны (DMEK). Если существуют технические сложности для DMEK, либо объективно ожидаемый функциональный результат менее 1,0, то пациент идет на DSEK. На инвертный фемто-DSEK пока мы выбираем в основном больных, которым показана операция с лечебной целью, у которых острота зрения по объективным причинам не может быть высокой. Это методика новая, не имеет пока широкого распространения. Для офтальмолога эндотелий является чем-то сакральным, неприкасаемым, поэтому придавить эндотелий рукояткой фемтолазера рискнет не каждый хирург, и не каждый это приветствует, поэтому основная цель исследований на этом этапе — понять динамику потери эндотелиальных клеток, есть ли зависимость между толщиной трансплантата и остротой зрения; выработать параметры фемторассечения для получения максимально гладкой поверхности, определить оптимальную толщину трансплантата и прочее. Поиск пока идет в этом направлении.