Доктор медицинских наук Ю.Ю. Калинников
«Возможности фемтосекундного лазера VisuMax в кераторефракционной хирургии»
Последние 3 года мы пользуемся лазером VisuMax и получаем от этого большое удовольствие. Я не буду долго говорить о технической стороне, потому что главное здесь — это возможности. Что отличает этот лазер от других фемтолазеров в рефракционной хирургии? Это — возможность осуществить полную фемтосекундную лазерную коррекцию зрения, технология имеет название Relex, о ней далее подробнее расскажу; а также фемто-ЛАСИК; имплантация интрастромальных сегментов колец, проведение различного вида кератопластических вмешательств.
Relex — это метод коррекции, который полностью проводится с использованием фемтолазера.
В нем различаются методики FLEx — удаление лентикула после поднятия флэпа и Smile — удаление лентикулы без поднятия флэпа.
Несколько слов об истории.
В 2006 году немецкие профессора Вальтер Секундо и Маркус Блюм впервые продемонстрировали великолепные возможности фемтолазера VisuMax в кераторефракционной хирургии. Необходимо отдать должное доктору И.И. Соломатину, который принял активное участие в клинической апробации этого лазера. В настоящее время у нас в стране таких лазеров довольно много, и с их помощью активно применяются все изложенные мной технологии.
FLEx — методика, при которой фемтолазер выкраивает внутри роговицы линзу. При помощи специального шпателя отслаивается поверхностный флэп. Это надо делать аккуратно, чтобы пройти над выкроенным лентикулом, затем проходим под лентикулом, и при помощи пинцета наподобие капсулорексиса удаляется выкроенный фемтолазером диск стромы роговицы, который в ином случае мы бы удаляли при помощи эксимерного лазера. Надо отметить, что в лазере VisuMax встроен качественный микроскоп, который позволяет проводить эти манипуляции.
Smile от FLEx отличается тем, что мы не поднимаем флэп; лентикул отслаивается от поверхностных слоев, затем мы входим под лентикул. Технически это выполняется довольно просто. Далее при помощи пинцета, который мы называем «крокодильчик», через небольшой разрез (как правило, 40° или 60°) удаляется лентикул, и рефракционная операция заканчивается без применения эксимерного лазера.
Мы провели анализ фемто-ЛАСИКа и Relex — сравнили результаты проведения операции Relex у 76 пациентов с результатами фемто-ЛАСИКа у 80 пациентов, всего 312 глаз. Мы не выявили большой статистической разницы, результаты после Relex также хороши, как и после фемто-ЛАСИКа. Учитывая критерии, которые мы предлагаем использовать в оценке методов, должен сказать, что эффективность стремится к 100% в обоих случаях; предсказуемость, особенно при миопии высокой степени, выше у Relex; оба метода совершенно безопасны; стабильность эффекта очень высокая; в обеих группах удавалось получить хороший результат. На ОСТ виден тонкий равномерный флэп при проведении операции по технологии Relex. Кератотопографическая картина, как правило, стабильна. При использовании методики Smile мы не поднимаем флэп, и биомеханическая прочность роговицы значительно выше, чем после поднятии флэпа. Хочется отметить, что эта технологии в коррекции миопии по своей эффективности сравнима с фемто-ЛАСИК и имеет ряд преимуществ, особенно по предсказуемости и стабильности; используется один лазер. В перспективе в рефракционной хирургии возможен уход от использования эксимерного лазера. Пока мы не сбрасываем со счетов операции фемто-ЛАСИК, так как существует ряд случаев, когда нельзя обойтись без этой технологии. Это — тонкие срезы, например, после повторных операций ЛАСИК, нестандартные случаи, такие как пациенты после радиальной кератотомии — фемтолазер позволяет проводить операцию совершенно безопасно, конечно, при нормальных кератотомических рубцах. Должен сказать, что в лазере VisuMax «присасывание» происходит не к склере, не в конъюнктиве, а по лимбу, по роговице, что позволяет пациенту переносить процедуру значительно легче. Давление в глазу остается невысоким, зрение не пропадает, пациенты легко фиксируют взор на зеленую точку. Бывают случаи беспокойных пациентов, но возможности фемтолазера позволяют преодолеть возникающие трудности без осложнений для пациента — при утере вакуума воздействие прекращается без повреждения клапана и возобновляется после повторного присасывания. Фемтолазер позволяет выкроить любые туннели под любые имплантаты любого производителя, но в настоящее время мы все большее предпочтение отдаем разомкнутым кольцевидным имплантатам различного диаметра и толщины. Использование фемтолазера настолько упрощает процедуру, что операция может быть проделана практически с первого раза не самым опытным доктором. Разомкнутое кольцо легко входит без предварительного расслоения — настолько высокое качество среза. Эпителий при этой процедуре не повреждается, и пациенты значительно легче ее переносят. Появилась возможность имплантировать цельные кольца, такие как myoring и другие имплантаты любых размеров и на любую глубину. VisuMax позволяет на значительно более высоком уровне выполнять все виды кератопластических операций, однако он не позволяет делать фигурные разрезы, но мы убедились, что в клинической практике в этом нет необходимости. Плоскостной разрез, выполненный под углом, позволяет получить хорошее сопоставление краев ткани и качественную герметизацию при сквозной кератопластике. Больных, которым требуется сквозная кератопластика, не так много, сейчас в основном проводится послойная кератопластика, но после сквозной кератопластики с использованием фемтолазера астигматизм меньше. При кератоконусе мы стремимся выполнять переднюю глубокую послойную кератопластику, фемтолазер упрощает эту задачу, в первую очередь, позволяет выполнить процедуру технично с минимумом осложнений. После выкраивания практически всей стромы роговицы (мы оставляем только около 100 мкм) остальную часть роговицы убираем. Руками или каким-то иным способом сделать это и не навредить чрезвычайно сложно. Затем воздухом отслаиваем десцеметову мембрану, убираем оставшуюся строму и имплантируем донорскую роговицу. При дефиците роговиц иногда одну часть донорской роговицы используем для передней послойной кератопластики, другую часть — для задней. Заднюю послойную кератопластику выполняем по тому же принципу, о котором сегодня говорили предыдущие докладчики — мы сами выкраиваем лоскут фемтосекундным лазером, так как глазные банки не поставляют готовый трансплантат или десцеметову мембрану, для этого «присасываемся» со стороны эндотелия. Это позволяет вырезать качественный тонкий, необходимый для данной операции лоскут с эндотелием. VisuMax еще хорош тем, что контактный интерфейс имеет сферическую форму и не сильно прижимается к эндотелию, вследствие чего консервирующий раствор, который мы капаем на эндотелий, в небольшом количестве остается между линзой фемтолазера и эндотелием, что снижает травматизацию клеток. Мы пока не имеем глобальной статистики, но мировая статистика показывает, что 25-30% эндотелия может теряться, но мы специально заказываем в глазном банке материал с большим количеством эндотелиальных клеток, и на сегодняшний день при проведении задних послойных пересадок с использованием метода выкраивания лоскута со стороны эндотелия пока проблем не было. Хочу обратить внимание, что VisuMax позволяет выкраивать качественный лоскут с эндотелием необходимой толщины, и мы счастливы, что с ним работаем. Без него работать в этой области уже нет желания.
Профессор В.Н. Трубилин: Поскольку VisuMax отличается от других лазеров именно технологией выкраивания лентикул, у меня вопрос: лентикулы выкраиваются только для коррекции миопии или можно использовать его для гиперметропической коррекции?
Д.м.н. Ю.Ю. Калинников: К сожалению, есть ограничения — при гиперметропии и смешанном астигматизме пока невозможно, в основном это — миопия и миопический астигматизм, до 10 дптр сферический эквивалент, в этих пределах от 1,0 дптр. Если при фемто-ЛАЗИКе на тонкой роговице мы можем сделать флэп минимально 80 мкм, то здесь вмешательство происходит глубже, поэтому тонкая роговица является для операции определенным препятствием.