Профессор К.Б. Першин
«Кератопластика с использованием фемтосекундного лазера Alcon WaveLight FS-200»
Отличие фемтосекундного лазера Alcon WaveLight FS-200 от лазеров, о которых шла речь в предыдущих докладах, заключается в том, что он используется именно для фемтохирургии роговицы. Компания Alcon производит лазер LenSx, который может использоваться отдельно для хирургии катаракты, но это не является темой сегодняшнего доклада. В 1989 году, когда Гарри Каспарову предложили сыграть в шахматы с компьютером, он ответил, что если компьютер сможет превзойти лучшего из лучших, то он посчитает своим долгом защитить честь человека в игре с машиной, но это будет не в XX и не в XXI веке. С тех пор шахматные программы развивались, и если раньше компьютер занимал 3 комнаты и его обслуживали 20 человек, то сегодня обычная шахматная программа в лэптопе способна сыграть с Гарри Каспаровым вничью. То же самое происходит и в медицине: совсем недавно мы говорили, что машина никогда не сможет повторить то, что делает хирург, однако сегодня компьютеры и лазеры участвуют в диагностике, трансплантологии, хирургических манипуляциях. Естественно, офтальмология как одна из самых передовых областей медицины не могла этого обойти. Сегодня мы разберем три позиции: фемтоласик, имплантация фемто-колец и разовые виды кератопластики. Фемтолоскут, как говорили предыдущие докладчики, — это лоскут наиболее правильной геометрии, одинаковый по толщине. Меньше чем за 9 секунд производится фемтосрез, и параметры лоскута не зависят от кривизны роговицы, от внутриглазного давления, от степени изношенности головки микрокератома. Представленные в литературе сравнительные цифры по качеству резов лоскута фемтолазерами и механическими кератомами базируются на данных, полученных при работе на новых микрокератомах с новыми головками. Все мы знаем, что в процессе работы происходит физический износ кератомов, и если измерить толщину роговицы, срезаемой микрокератомом, который проработал больше года, вы не получите данных, заявленных в его паспорте. Если правильно откалиброван лазер, мы получим срез запланированной толщины, что влияет на послеоперационные характеристики зрения. Из специфических осложнений можно отметить образование пузырькового слоя; как и в любых системах, связанных с наложением вакуума, может случиться потеря вакуума; кровотечение из лимбальных сосудов не является специфическим повреждением; повреждение эпителия может произойти только при поднятии лоскута в процессе обучения; мы не встречали ни одного случая врастания эпителия, что также очень важно. Вертикальный или горизонтальный прорыв пузырькового слоя происходит следующим образом: пузырьки прорываются сквозь строму роговицы под эпителий, что нарушает проведение фемтосекундного реза. В этом случае необходимо остановить процедуру и перенести ее на другой день, когда рассосется пузырьковый слой. Как правило, с изменением толщины фемтокольца рецидива появления пузырьков не происходит. Эпителиопатия встречается с той же частотой, что и при обычном ЛАСИКе, но протекает легче; процент диффузно-ламеллярного кератита примерно одинаковый; ССГ имеет обычное течение и происходит с обычной частотой. Из спе-цифических осложнений, по данным литературы, отмечается повышенная светочувствительность, что чаще связывают со старыми моделями фемтолазеров, для которых были характерны более низкая частота и более высокая энергия самих импульсов; сейчас это осложнение встречается крайне редко; очень важным является, как я уже отмечал, врастание эпителия. Из более 1000 проведенных операций количество осложнений незначительно, качество сравнимо с операциями, проведенными с использованием механического кератома.
Еще одной сферой применения фемтолазера WaveLight FS-200 является имплантация интрастромальных колец при кератоконусе. Хочу привести пример пациента 40 лет с кератоконусом, максимальная острота зрения — 0,3. Не вызывает сомнения, что по легкости проведения фемтооперация не сравнима с ручным способом.
В течение 2-х секунд готовятся туннели заданной позиции и на заданной глубине. Бужировать каналы не обязательно, как говорил Сергей Юрьевич Анисимов, жесткости самих колец достаточно, чтобы провести их в каналы. Специфических осложнений мы не встречали. После операции острота зрения — 0,6, с максимальной коррекцией — 0,8; мы видим изменения топографической картины, что соответствует заданным параметрам. Из осложнений можно отметить смещение сегмента, его протрузия на передние слои роговицы (из 150 операций в 2 случаях) и включение в роговичном туннеле по типу Хейза — в 1 случае. Естественно, это не является кардинальным лечением кератоконуса, мы знаем, что и после имплантации интрастромальных колец кератоконус может прогрессировать, в нашей серии это произошло в 6 случаях, и в 2 из них была произведена сквозная кератопластика.
Сквозная кератопластика с применением фемтолазера. Несмотря на то что тренд в роговичной трансплантологии — это послойные методики, задние и передние пересадки, есть сообщения о том, что одномоментно делают заднюю и переднюю, но не делают сквозной. Количество послойных пересадок ежегодно возрастает, но определенному проценту пациентов будет необходима сквозная
пересадка, и в этом случае фемтосопровождение операции значительно облегчает и «уточняет» наши действия. На первом этапе выкраивается роговица реципиента, при этом выбирается любая форма, например «обратный гриб», т.е. внутренний диаметр на 1,5 мм больше наружного диаметра, и при выполнении полного реза в этом случае удается перевести пациента из одной операционной в другую без опасности разгерметизации глаза.
С помощью фемтосекундного лазера WaveLight FS-200 мы получаем идеальный трансплантат, обеспечивается идеальная центровка, что дает лучшие клинические результаты, лучшую герметизацию, меньшую степень индуцированного астигматизма, однако при сквозной кератопластике при фиксации швами от астигматизма пока еще уйти не удается.
Интересное направление представляет собой послойная пересадка, когда мы можем выбирать любую глубину, любую форму. Хочу привести пример пациента 42-х лет, настрадавшегося от рефракционной хирургии — ему было проведено несколько операций. Первая операция была не с полным срезом; был проведен повторный срез, куда врос эпителий; 3 раза пытались вымывать эпителий, затем была проведена докоррекция. Он пришел к нам со зрением 0,2 и 0,3 с максимальной коррекцией. На ОСТ и на кератотопограмме мы наблюдали помутнение в центральных слоях в оптической зоне и, рассчитав по ОСТ глубину залегающих помутнений, мы провели послойную кератопластику, роговица была срезана примерно на 300 мкм. После чего из донорского материала был выкроен конгруэнтный лоскут и зафиксирован на глазу. На 3-й день после снятия фиксационных швов мы видели абсолютно прозрачную роговицу, при этом нет необходимости швы держать год, как после сквозной пересадки. После снятия швов максимальная острота улучшилась до 0,5; на этом же трансплантате был проведен custom ФРК, и через 6 месяцев мы получили остроту 1,0 с небольшой цилиндрической коррекцией и 0,7 без коррекции вдаль. Недавно мы проделали ту же операцию на другом глазу, так как ситуация была идентичной. Пациент остался доволен. Всего нами сделано около 60 кератопластик с использованием фемтосекундного лазера WaveLight FS-200, из них 8 — послойных, в основном это глаза с кератоконусом; были также эндотелиально-эпителиальные дистрофии, травматические рубцы, значимых операционных осложнений не было. Эпителизация обычно происходит на 3-4 сутки, через месяц трансплантат прозрачный, острота зрения в среднем от 0,1 до 0,5, с коррекцией — до 1,0. Естественно, что фемтосекундные технологии в хирургии роговицы выигрывают по сравнению с мануальной техникой со счетом 10:0. Спасибо!
Профессор В.Н. Трубилин: Кирилл Борисович, по поводу счета 10:0 в отношении первой части Вашего доклада. Осталось ли место механическому кератому в Вашей операционной? Допустим, в случае помутнения роговицы после перенесенной радиальной кератотомии и т.д.? Или Вы считаете, что у мануальной техники на сегодня 0 очков?
Профессор К.Б. Першин: На сегодня переход на 100% фемтосопровождение ограничен, во-первых, финансовым фактором, потому что операция дороже, во-вторых, остается фактор анатомии: конфигурация докинговой системы фемтолазера такова, что есть пациенты, конфигурация орбиты которых не позволяет осуществить фиксацию глаза. Что касается кератотомии, проблемы есть всегда, например, после фемтосреза роговица распадается на «солнышко», но эти же проблемы возникают и при работе с механическим кератомом.
Вопрос из зала: Кирилл Борисович, были ли у Вас случаи повышения ВГД при сквозной кератопластике? Мы в своем отделе травматологии сделали примерно 10 операций сквозной кератопластики с фемтосопровождением, и в 2-3 случаях после снятия вакуумного кольца даже при таком генезе, как кератоконус, имели выраженное повышение внутриглазного давления.
Профессор К.Б. Першин: Основной причиной того, почему мы выбрали контур трансплантата «обратный гриб», является именно предотвращение таких осложнений, о которых Вы говорите. Мы начинали с разных резов, и если происходит разгерметизация, то могут возникнуть проблемы. Именно повышенное ВГД прижимает трансплантат в выкроенный участок роговицы, в результате получается самогерметизирующийся разрез. Когда мы перешли на «обратный гриб», подобные осложнения прекратились, а саму процедуру сквозной пересадки мы делаем под общей анестезией, с соответствующим анестезиологическим вспоможением, что определяет отсутствие повышения давления.