Б.Э. Малюгин
ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
История кератопластики насчитывает многие десятилетия, однако мы особенно благодарны нашему австрийскому коллеге — доктору Эдуарду Цирму за то, что в 1905 г. он впервые определил возможность прозрачного приживления роговичного трансплантата у человека. Это событие стало вехой развития данного направления офтальмохирургии и предопределило успех внедрения пересадки роговицы в клиническую практику (рис. 1).
Рис. 1
Описывая вопросы истории кератопластики, невозможно не упомянуть выдающегося советского офтальмолога — академика Владимира Петровича Филатова, основателя Института глазных болезней и тканевой терапии в Одессе. Он стоял у самых истоков не только оте-чественной, но и мировой трансплантологии. В начале текущего года заслуги академика Филатова были особо отмечены международным офтальмологическим сообществом. На конгрессе Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ASCRS), состоявшемся в Бостоне, его имя было внесено в Зал Славы офтальмологов. На торжественном заседании в ходе открытия конгресса был показан документальный фильм, содержащий воспоминания его учеников и сотрудников, включая интервью с нынешним руководителем института, академиком Н.В. Пасечниковой, а заведующий отделением микрохирургии, профессор С.К. Дмитриев получил из рук организаторов почетный знак, удостоверяющий это событие (рис. 2).
Рис. 2
Я же горд тем фактом, что теперь фотографии Владимира Петровича и основателя нашего института, академика С.Н. Федорова, расположены в Зале Славы неподалеку друг от друга. И каждый год офтальмологи, приезжающие на этот конгресс из самых разных уголков мира, будут иметь возможность узнать жизненный путь наших учителей, также как и биографии других выдающихся ученых, внесших существенный вклад в развитие мировой офтальмологии.
Обратимся к современному этапу развития кератопластики. Он характеризуется тем, что данная операция, в сквозном ее варианте, можно сказать, что стала уже рутинной, прочно заняв свое место в клинической практике. Сквозная кератопластика (СКП) обеспечивает достижение прозрачного приживления роговичного трансплантата у подавляющего большинства пациентов. Очевиден факт, что это напрямую зависит от исходной патологии глазного яблока, достигая при кератоконусе наивысших значений, равных 95-98%. Однако при целом ряде других патологических состояний, особенно связанных с васкуляризацией роговицы, и при повторных вмешательствах, биологический результат существенно ниже.
Сквозная кератопластика используется сегодня в различных вариантах: традиционном, ступенчатом, грибовидном, конусовидном и т.д. На рис. 3 представлен далеко не полный список отечественных офтальмологов, которые внесли вклад в совершенствование техники и оценку результативности операций данного типа.
Рис. 3
Прошедший более чем 100-летний период определил переход от чрезмерной восторженности по поводу получения прозрачного приживления пересаженной роговицы к более взвешенному подходу, основанному на оценке рисков и функциональных результатов таких операций. Четко определился круг ограничений и побочных эффектов, которые в первую очередь связаны с «врожденными» техническими недостатками и ограничениями данных операций, проводимых по технике «открытого неба».
Отсюда вытекают риски грозных операционных осложнений, в том числе и инфекционных. Как и любому другому виду трансплантации тканей, СКП присуща вероятность развития реакции отторжения трансплантата и его полного помутнения. Кроме того, низкая прочность рубца обуславливает его невысокую стойкость к травматическим воздействиям и возможность расхождения с выпадением содержимого глазного яблока.
Не менее важно и то, что сквозная кератопластика сопровождается очень длительным периодом зрительной реабилитации, окончательная стабилизация зрения происходит через 8-12 мес. после операции, только при снятии роговичного обивного шва. И несмотря на это, средняя величина астигматизма у таких пациентов составляет порядка 4-5 дптр.
Следует особо остановиться на необходимости использования системы тщательного отбора донорского материала для кератопластики, поскольку высокая плотность эндотелиальных клеток предопределяет жизнеспособность трансплантата. Известно и то, что средняя продолжительность прозрачного состояния сквозного трансплантата роговицы, к сожалению, не превышает 17 лет.
С внедрением фемтосекундных лазерных установок в роговичную офтальмохирургию логичным шагом стали попытки внедрения их в трансплантацию роговицы. Одним из пионеров в этом вопросе стал доктор Роджер Стайнерт, предложивший выполнять трепанацию роговицы не со стандартным прямым, а зигзагообразным профилем. Это позволило увеличить площадь рубца и повысить его прочность, улучшить сопоставление раневых поверхностей донора и реципиента, улучшить герметизацию раны. На сегодняшний день в нашем распоряжении имеется большое количество вариаций пространственных конфигураций интерфейса «донор-реципиент», каждый из которых, по мнению разработчиков, имеет свои преимущества (рис. 4). Однако какой из множества этих вариантов наиболее оптимален, нам еще только предстоит определить.
Рис. 4
И все же, говоря о наиболее современных тенденциях кератопластики, следует подчеркнуть, что будущим данной технологии является не замещение роговицы целиком, а селекция и замена только тех слоев роговицы, которые вовлечены в патологический процесс. Именно поэтому современная кератопластика основана исключительно на селективном подходе, основные технологии которого я планирую обсудить детально.
Исходя из анатомического строения роговицы и ее послойной архитектоники, селективный подход заключается в следующем. При патологии роговичного эпителия, в частности, при ожогах глазной поверхности, мы применяем трансплантацию аутологичных лимбальных стволовых клеток, либо культивированных стволовых клеток донора, переносимых на глаз реципиента с использованием разных носителей (контактные линзы, коллагеновые диски, амниотическая мембрана и др.). При небольших по глубине поверхностных помутнениях, мы имеем возможность использовать фототерапевтическую кератэктомию, испаряя эксимерным лазером поверхностные слои роговицы. При стромальных помутнениях, не затрагивающих всю толщу роговицы, применяем послойную кератопластику или так называемую «переднюю послойную кератопластику» в различных модификациях (ручная, автоматизированая и др.). Особое место при этом занимает передняя глубокая послойная кератопластика (ПГПК) — это замена стромы роговицы вплоть до десцеметовой мембраны. И, наконец, при патологии задних 2-х слоев роговицы (десцеметова мембрана и задний эпителий роговицы) используем заднюю послойную или эндотелиальную кератопластику (ЭК) (рис. 5).
Рис. 5
