М.В. Гацу, Е.Е. Сомов
Санкт-Петербургский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»
Клинически патология этого вида выступает в весьма специфической, так называемой «неоваскулярной» форме. Она характеризуется появлением новообразованных кровеносных сосудов как в радужке, так и в углу передней камеры глаза со всеми вытекающими из этого факта последствиями.
Как ранее, так и сейчас неоваскулярная глаукома остается одним из самых тяжелых осложнений диабетической офтальмопатии, занимая второе место среди причин развития необратимой слепоты. Кроме того, она является причиной интенсивных болей в глазу, чаще уже слепом, что нередко вынуждает пациента настаивать на его удалении.
Впервые неоваскулярная глаукома была описана Coats’ом в 1906 году. С тех пор она была диагностирована при самых различных заболеваниях органа зрения (окклюзия центральной вены сетчатки и ее ветвей, диабетическая ретинопатия, отслойка сетчатки, врожденный амавроз Лебера, болезни Коатса и Илса, серповидно-клеточная ретинопатия, ретинальная гемангиома, синдром Stickler, х-хромосомный ретиношизис, юкстафовеальные телеангиоэктазии). Неоваскулярная глаукома может появиться также как осложнение серьезных сосудистых заболеваний организма в целом (каротидно-кавернозное соустье, окулоокулярный ишемический синдром и т.д.). При всех упомянутых вариантах заболеваний общим и главенствующим этиологическим моментом для них является один — ишемия сетчатки. Именно она способствует развитию неоваскулярной глаукомы в 95% случаев. В остальных 5% случаев появление рассматриваемой патологии могут стимулировать и иные заболевания, связанные уже с возникновением стойкого местного воспалительного процесса различного генеза. В частности, неоваскулярная глаукома встречается у пациентов, страдающих затяжным увеитом, эндофтальмитом, сифилитическим ретинитом, симпатической офтальмией, болезнями Харада и Бехчета. Описаны также случаи, когда она возникала у лиц, перенесших оперативные вмешательства на глазном яблоке, такие, например, как экстракция катаракты, витрэктомия, введение в стекловидное тело силиконового масла, YAG-лазерная капсулотомия, лазерные и иные операции на радужке различного целевого назначения и так далее. Несмотря на то что в подобных ситуациях основной причиной появления рубеоза является воспаление, признаки ишемии сетчатки при этом также могут присутствовать [1].
Патогенез диабетической ишемии сетчатки и ее последствия
Прогрессирование непролиферативной диабетической ретинопатии приводит к закупорке капилляров сетчатки, что в свою очередь инициирует прогрессирование ишемии и усиление гипоксии. В состоянии ишемии ретинальные клетки начинают секретировать избыточное количество вазопролиферативного фактора, который и запускает рост новообразованных сосудов в сетчатке и радужке. Еще в 1948 году I.C. Michaelson [2] предположил существование ангиогенного фактора, назвав его «фактор – Х». Лишь в 1983 году из ткани васкуляризированной опухоли был выделен сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), который стал основным кандидатом, подходящим для роли «фактора – Х» [3-7]. Последующими исследованиями достоверно установлено, что VEGF-фактор является сильным стимулятором ретинальной неоваскуляризации и при ишемических ретинопатиях. В последующем были идентифицированы четыре его изоформы (VEGF121, VEGF165, VEGF189 и VEGF206) [8]. VEGF165 является наиболее распространенным в большинстве тканей. Кроме того, установлена роль VEGF как фактора сосудистой проницаемости [7, 9, 10]. VEGF реализует свое действие через два известных рецептора — VEGFR-1 (fms-liketyrosine kinase-1 [Flt-1] и VEGFR-2 (kinase insert domain-containing receptor [KDR]. Оба они расположены в основном на эндотелиальных клетках и в меньшей степени — на моноцитах и макрофагах [11]. Связывание VEGF с этими рецепторами инициирует сигнал, запускающий каскад неоваскуляризации. В настоящее время изучаются и другие факторы, участвующие в ангиогенезе. К ним относятся инсулин-подобный фактор роста I и II [7], инсулин-подобный фактор роста, связывающий белки 2 и 3 [8, 12], основной фактор роста фибробластов [9, 13], тромбоцитарный фактор роста [8] и интерлейкин-6 [8].
Итак, ангиогенез — это многоступенчатый процесс, который начинается с продукции сосудистых факторов роста в пораженной ткани. В последующем они соединяются с рецепторами, расположенными на эндотелии сосудов, что приводит к активации гена экспрессии эндотелиальных клеток в проангиогенезные молекулы. Эндотелиальные клетки осуществляют инвазию в окружающие ткани, мигрируют и, пролиферируя, формируют сосудистую стенку новообразованных сосудов. Далее происходит стабилизация новых кровеносных сосудов пристеночными клетками [9-10].
Для возникновения рубеоза VEGF должны достичь радужки и угла передней камеры. Замечено, что в тех случаях, когда имеет место повреждение задней капсулы хрусталика, резко возрастает частота возникновения рубеоза [14, 15]. Есть сообщения о возникновении вторичной неоваскулярной глаукомы после YAG-лазерной капсулотомии [16]. Неоваскулярный процесс может развиваться изолированно только на радужке и в углу передней камеры или одновременно в обеих структурах. В таких случаях рост фиброваскулярной ткани, в том числе над трабекулярной сетью, значительно уменьшает отток водянистой влаги. Миофибробласты, присутствующие в новообразованной фиброваскулярной ткани, пролиферируют, сокращаются и тем самым притягивают корень радужки, закрывая угол передней камеры [17]. Эндотелий роговицы также пролиферирует по поверхности угла передней камеры [18]. Прогрессирование обструкции и в конечном счете закрытие угла приводят к повышению ВГД.
Клиника и диагностика неоваскулярной глаукомы
Алгоритм 1.
При начальном рубеозе радужки и радужно-роговичного угла заболевание может протекать бессимптомно, то есть без заметного повышения внутриглазного давления. Тем не менее эту его стадию следует расценивать уже как пороговую для манифестной неоваскулярной глаукомы. И она требует, как показывает опыт различных авторов, в том числе и наш, принятия неотложных лечебных мер. В противном случае прогрессирующий диабетический процесс необратимо приведет к развитию классической картины неоваскулярной глаукомы с ее тяжелыми последствиями. Именно по этой причине все пациенты, страдающие сахарным диабетом, должны проходить полное офтальмологическое обследование (алгоритм 1), в ходе которого особое внимание необходимо уделять биомикроскопии радужки, прежде всего области зрачкового ее края, где чаще локализуются первые новообразованные сосуды (рис. 1). Затем они, постепенно увеличиваясь в числе, покрывают всю ее поверхность (рис. 2). Важно, чтобы биомикроскопия выполнялась при узком зрачке, т.к. в противном случае нежную неоваскулярную сеть можно просто не увидеть, особенно при малом увеличении (менее x16).
Рис. 1. Больной Б., 56 лет. Диагноз: СД 2 типа, непролиферативная диабетическая ретинопатия (3 стадия), манифестная неоваскулярная глаукома правого глаза с выраженным рубеозом зрачкового края радужки и появлением новообразованных сосудов в других ее отделах
Рис. 2. Больная Л., 55 лет. Диагноз: СД 2 типа на инсулине, пролиферативная диабетическая ренопатия левого глаза (4 стадия), манифестная неоваскулярная глаукома с выраженным рубеозом всей поверхности радужки, образованием круговой задней синехии и мидриазом, вызванным контракцией неоваскулярной ткани в углу передней камеры
В процессе биомикроскопии необходимо также обращать внимание на состояние влаги передней камеры, так как вялотекущий увеит в 3% случаев служит дополнительным стимулом к развитию неоваскулярной глаукомы.
Необходимым диагностическим элементом является гониоскопия с использованием линзы Гольдмана или Бойнингена. Она позволяет обнаружить в углу передней камеры единичные или множественные новообразованные сосуды (рис. 3). Важно их дифференцировать от собственных сосудов радужки, которые иногда встречаются здесь в глазах со слабой пигментацией. Как правило, новообразованная сосудистая сеть расположена перпендикулярно трабекуле и разветвлена. Кроме того, при биомикроскопии УПК удается своевременно выявить появление в этой же зоне корневых синехий радужки. При неоваскулярной глаукоме они, как правило, не единичные, занимают либо целый его сегмент (рис. 4) или полностью все пространство (рис. 5). Появление гониосинехий свидетельствует о давности и тяжести заболевания, а также неблагоприятном прогнозе. В то же время инспектирование офтальмологов поликлинического звена показало, что только в 50% случаев они выполняют биомикроскопию радужки и гониоскопию в соответствии с методическими требованиями, то есть при узком зрачке, что является одной из причин поздней диагностики неоваскулярной глаукомы [19].
Рис. 3. Больная Е., 66 лет. Диагноз: СД 2 типа, пролиферативная диабетическая ретинопатия (3 стадия), пороговая неоваскулярная глаукома обоих глаз. УПК левого глаза открыт, но содержит большое количество новообразованных сосудов
Рис. 4. Больной Б. 56 лет. Диагноз: СД 2 типа, непролиферативная диабетическая ретинопатия (3 стадия) правого глаза, манифестная неоваскулярная глаукома. Почти на всем протяжении УПК закрыт плоскостной передней синехией, свободен лишь небольшой его участок. Здесь же в большом количестве имеются новообразованные сосуды
Рис. 5. Больной Б., 66 лет. Диагноз: СД 2 типа, пролиферативная диабетическая ретинопатия (3 стадия), манифестная неоваскулярная глаукома. УПК закрыт уже полностью за счет круговой синехии и выраженной неоваскуляризации
При выраженном рубеозе, сопровождающемся значительным повышением ВГД, нередко появляется застойная инъекция глазного яблока, отек роговицы разной степени выраженности, вплоть до образования буллезной кератопатии. Кроме того, новообразованные сосуды радужки нередко могут быть причиной появления рецидивирующих гифем.
При каждом визите к офтальмологу всем пациентам с диабетической ретинопатией нужно измерять внутриглазное давление. Даже при незначительном его повышении (по сравнению с нормой или прежними данными) необходимо произвести тщательную биомикроскопию поверхности радужки и осмотр структур угла передней камеры.
Очень важным этапом диагностического обследования является тщательная инспекция состояния глазного дна пациента в условиях мидриаза, вызванного мидриатиками кратковременного действия. Если ВГД повышено, то его сначала необходимо попытаться снизить с помощью ингибиторов карбоангидразы и/или β-блокаторов. При биомикроскопии сетчатки следует обращать внимание на степень выраженности диабетической ретинопатии. Известно, что частота развития неоваскулярной глаукомы у больных сахарным диабетом существенно возрастает (с 2,1 до 21,3% случаев) при возникновении пролиферативной формы диабетической ретинопатии [20]. Однако даже при минимальных проявлениях непролиферативной диабетической ретинопатии возможно развитие неоваскулярной глаукомы, особенно на глазах с афакией, артифакией или после любых полостных офтальмологических операций, сопровождающихся послеоперационным увеитом. Повышенное внимание при офтальмоскопии следует уделять периферическим отделам сетчатки. Здесь могут быть обнаружены ее запустевшие сосуды, что свидетельствует о выраженной тканевой ишемии, способной в кратчайшие сроки вызвать неоваскуляризацию радужки и УПК глаза. Таким пациентам необходимо немедленно назначать адекватную терапию.
