Научно-практическая конференция с международным участием
Организаторы: Министерство здравоохранения Российской Федерации
ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России
Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»
ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»
28-30 сентября 2022 г. в Москве состоялся XV Российский общенациональный офтальмологический форум. В работе конференции приняли участие 1160 человек, 3625 врачей следили за ходом мероприятия в онлайн режиме. Конференция проводилась по следующим основным направлениям: новое в диагностике и лечении социально-значимых заболеваний глаз; достижения в реконструктивной хирургии глазной патологии; актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний сетчатки; фундаментально-прикладные исследования в офтальмологии; диагностика и лечение глаукомы: отечественные тенденции и достижения; воспалительные заболевания глаз: новое в диагностике и лечении.
Академик РАН, профессор В.В. Нероев
Секция «Диагностика и лечение глаукомы: отечественные тенденции и достижения»
О современных тенденциях в терапевтическом лечении глаукомы рассказал д.м.н. С.Ю. Петров (Москва). По прогнозам, к 2040 году количество больных глаукомой в мире достигнет 140 миллионов человек. В 2019 году количество больных глаукомой в России было сопоставимо с населением Эстонии, и рост заболеваемости продолжается. В динамике продаж офтальмологических препаратов в России лидируют противоглаукомные средства: в 2019 году сумма продаж достигла 10 миллиардов рублей, в 2020 году – 10,4 миллиарда, в 2021 году – 11 миллиардов. По количеству проданных упаковок антиглаукомные препараты занимают 3-е место. Значительную долю препаратов составляют бета-блокаторы: 2019 год – 62%, середина 2022 года – 55%, на 2-м месте аналоги простагландинов – 22%, на 3-м – ингибиторы карбоангидразы. Фиксированные комбинации больным глаукомой в России назначаются в 25% случаев. Дженерические препараты составляют около 80% объема отечественного рынка.
Завершились многоцентровые клинические испытания импланта биматопроста «Дуриста». Препарат имплантируется через парацентез в переднюю камеру. Максимальный период рассасывания ‒ 6 месяцев.
Прочное место на мировом рынке препаратов заняли ингибиторы Rho-киназы, однако, гипотензивный эффект оказался вполне рядовым – порядка 25% от исходного уровня офтальмотонуса.
Д.м.н. С.Ю. Петров
Относительно перспектив развития отечественного рынка д.м.н. С.Ю. Петров выразил надежду на то, что «производители оригинальных препаратов не покинут рынок, а отечественные производителя сохранят интенсивный курс на импортозамещение, и у пациентов останется выбор, какие препараты капать, а у врачей – какие препараты назначать».
Профессор Е.Н. Иомдина (Москва) от группы авторов выступила с докладом на тему «Сигнальные липиды в аспекте патогенеза глаукомы». Сигнальные липиды представляют собой полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) – оксилипины, синтезируемые из омега-3 и омега-6 ПНЖК. Среди них выделяется арахидоновая кислота, защищающая ганглиозные клетки сетчатки от глютаматной нейротоксичности. Дериватами арахидоновой кислоты являются простагландины, регулирующие ответ на воспаление и жизнеспособность нейронов. Простагландин PGF2 обладает выраженной гипотензивной активностью, улучшает отток ВГЖ, активно используется в клинической практике.
Профессор Е.Н. Иомдина со ссылкой на данные литературы представила новый взгляд на ПОУГ как мультифакториальное заболевание. ПОУГ – локальная и системная нейродегенерация, ключевым фактором которой является умеренное нейровоспаление. Окисленные липопротеины низкой плотности (ЛПНП) действуют как свободные радикалы с провоспалительными свойствами, способствующими глаукомному нейровоспалению. Липидный спектр крови при прогрессирующем течении ПОУГ нарушен: уровень общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и высокой плотности, триглицеридов значительной повышен. В единичных работах отмечается, что при глаукоме у человека и экспериментальных животных во ВГЖ выявлено повышение общего содержания фосфолипидов и сфинголипидов. Паттерн сигнальных липидов (в частности, оксилипинов) во внутриглазной жидкости и слезной жидкости (СЖ) ранее не изучали.
Цель работы заключалась в изучении сигнальных липидов в ВГЖ и СЖ при различных стадиях ПОУГ и оценке их возможной роли в развитии глаукомного поражения.
Пробы ВГЖ получены у 38 пациентов во время хирургического вмешательства (экстракции катаракты или непроникающей глубокой склерэктомии). Группу контроля составили 14 пациентов 65,6±13,8 лет без офтальмопатологии кроме возрастной катаракты. Основная группа – 24 пациента в возрасте 68,62±9,4 лет с ПОУГ, из них 10 пациентов с II (a и b) стадией и 14 пациентов с III (b и c) стадией. Частота соматической патологии (артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета), а также миопической рефракции в группах исследования не различалась.
Влага передней камеры содержит белки и растворимые факторы, секретируемые ганглиозными клетками сетчатки. Пробы ВГЖ набирали с помощью шприца, смешивали с 0,05% ВНТ (50:1 v/v) и хранили при t = -80ºС. Пробы СЖ собирали у тех же пациентов за день до операции с помощью полосок Ширмера, которые закладывали за нижнее веко и извлекали, когда полоска увлажнялась до отметки 10 мм, затем влажную часть отрезали и помещали в 1 мл 95% водно-метанолового раствора, содержащего 0,1% v/v ВНТ и хранили при t = -80ºC.
Содержание сигнальных липидов (ПНЖК, оксилипинов и дериватов фосфолипидов) в ВГЖ и СЖ пациентов с ПОУГ и группы контроля оценивали с помощью таргетной липидомной методики на основе масс-спектрометрии; экстракты ВГЖ и СЖ анализировали на масс-спектрометре; таргетные липиды идентифицировали и оценивали количественно путем сравнения данных сверхэффективной хроматографии-тандемной масс-спектрометрии с соответствующими данными, полученными для дейтерированных соединений внутреннего стандарта с использованием программного обеспечения Lipid Mediator Version 2.
Попарное сравнение концентрации каждого из выявленных соединений в ВГЖ с поправкой на возраст и пол с помощью ANCOVA выявило различное содержание у пациентов с ПОУГ и в группе контроля двух оксилипинов – производных линолевой кислоты. Содержание 12,13-DiHOME и 13-KODE в ВГЖ при ПОУГ существенно и достоверно выше, чем в контроле. Оксилипин 12,13-DiHOME относится к недавно идентифицированному классу липидов – липокинам, регулирующим системный метаболизм.
Частичный дискриминантный анализ методом наименьших квадратов подтвердил увеличение при ПОУГ содержания оксилипинов 12,13-DiHOME и 13-KODE и выявил повышение деривата фосфолипида – лизо-тромбоцит-активирующего фактора (lyso-PAF). Lyso-PAF – источник физиологически активного PAF-тромбоцит-активирующего фактора, который запускает агрегацию тромбоцитов и воспалительные реакции, играет решающую роль в воспалении глаза, способствует глазной гипертензии и повреждению ГКС за счет усиления высвобождения глутамата и эксайтотоксичности. Гипотензивное действие аналогов простагландинов может быть связано в том числе с их ингибированием активности PAF.
Производные линолевой кислоты ‒ 12,13-DiHOME и 9- и 13-KODE, а также арахидоновая кислота и лизо-тромбоцит-активирующий фактор (lyso-PAF) являются основными сигнальными липидами, уровень которых повышается при развитии ПОУГ, уровень 9-HODE снижается. Отклонение содержания перечисленных соединений от контроля выявлено при всех стадиях ПОУГ: II (a, b) и III (a, b), отмечена зависимость от уровня ВГД.
Анализ липидного спектра слезной жидкости показал, что в СЖ выявлены те же 22 сигнальных липида, что и в ВГЖ. Наиболее выраженные различия с контролем, а также между II и III стадиями ПОУГ обнаружены в уровне 12,13-DiHOME, 9- и 13HODE/KODE, арахидоновой кислоты и лизо-тромбоцит-активирующего фактора (lyso-PAF). В отличие от ВГЖ, в СЖ глаз с глаукомой обнаружено снижение содержания докозагексаеновой (DHA) кислоты (входит в группу ПНЖК).
Попарное сравнение результатов определения концентрации связанных с ПОУГ сигнальных липидов в ВГЖ и СЖ у пациентов, использующих и не использующих соответствующий гипотензивный препарат, не выявило статистически значимых различий. Частота соматической патологии в группе контроля и в группах пациентов с ПОУГ с ПОУГ не различалась, ее влияния на результаты липидомного анализа ВГЖ и СЖ не выявлено.
Изменение уровня ПОУГ-ассоциированных сигнальных липидов в ВГЖ и СЖ коррелируют с экспрессией цитохромов Р450 (CYP) и фосфолипазы А2 в тканях глаукомного глаза. 12,13-DiHOME является продуктом семейства CYP, один из которых, CYP1B1, известен как ген, ассоциированный с ПОУГ и первичной врожденной глаукомой.
Подводя итог, профессор Е.Н. Иомдина отметила следующее: впервые проведенный анализ липидома ВГЖ и СЖ пациентов с ПОУГ показал, что производные линолевой кислоты 12,13-DiHOME и 9- и 13-KODE, а также АА и lyso-PAF являются основными сигнальными липидами, уровень которых в ВГЖ и СЖ повышается при развитии ПОУГ. Увеличение содержания повышающих ВГД и цитотоксических медиаторов PAF и 12,13-DiHOME вместе с оксолипинами HODEs, связанными с окислительным стрессом, представляют собой часть патофизиологической картины ПОУГ, проявляющейся в сигнальном липидоме ВГЖ. Идентифицированные сигнальные липиды являются специфическими маркерами глаукомы. Установленное совпадение спектра ПОУГ-ассоциированных сигнальных липидов в ВГЖ и СЖ позволяет выявлять изменение их уровня неинвазивно с помощью анализа СЖ.
