Дериват линолевой кислоты оксилипин 12,13-DiHOME может рассматриваться как наиболее информативный и релевантный диагностический маркер развития ПОУГ, поскольку он демонстрирует наиболее значительные различия с контролем как в ВГЖ, так и в СЖ. Повышенная активность цитохромов (CYPs), проявляющаяся в стабильно высоком уровне продуцируемого ими 12,13-DiHOME, является показателем оксидативного стресса в тканях глаукомных глаз, что подтверждает патогенетическую целесообразность включения антиоксидантов в комплексную терапию глаукомы. Таргетное регулирование сигнальных путей, включающих ПОУГ-ассоциированные липиды, может быть перспективным направлением терапии ПОУГ. В частности, новое соединение – ингибитор эпоксидгидролазы, может быть использовано для снижения уровня 12,13-DiHOME.
Контроль системного обмена липидов: помимо целевого персонифицированного снижения ВГД, у каждого пациента с ПОУГ следует корректировать нарушения липидного обмена, связанные с липопротеинами низкой плотности (ЛПНП), пороговым ориентиром следует считать уровень холестерина ЛПНП в крови ниже 100 мг/дл (2,6 ммоль/л).
«Патогенез глаукомы в свете новых клинических данных» ‒ доклад, представленный к.м.н. А.Н. Журавлевой (Москва). Несмотря на проводимые исследования, разработку и внедрение в практику новых поколений диагностической аппаратуры, создание новых лекарственных средств, совершенствование хирургических и лазерных лечебных технологий, предотвратить процесс глаукомной атрофии зрительного нерва на сегодняшний день не удается. По отдельным звеньям патогенеза ПОУГ по-прежнему нет полной ясности, отметила докладчик.
В структуре офтальмопатологии прогрессирующая глаукомная нейрооптикопатия приводит к потере трудоспособности и инвалидизации в 15-20% случаев.
По мнению различных авторов, глаукома представляет собой прогрессирующую нейропатию зрительного нерва, а не только заболевание, связанное с повышением ВГД и/или нарушением оттока водянистой влаги. Глаукома – это непрерывно прогрессирующее заболевание, характеризующееся гибелью ганглиозных клеток сетчатки, последующей потерей аксонов, повреждением зрительного нерва и возможной потерей зрения.
Остановившись не мембранодистрофической форме ПОУГ, к.м.н. А.Н. Журавлева напомнила, что прогибу решетчатой пластины (РП) могут способствовать изменения ее биомеханических свойств, в основе которых может лежать возрастная дистрофическая перестройка биохимии матрикса РП и окружающей ее склеры. В этом случае даже нормальная величина ВГД становится избыточной и приводит к развитию мембранодистрофической формы глаукомы. Причинами мембранодистрофической формы ПОУГ являются перестройка матрикса склеры на основе изменения состава коллагенов; исчезновение гликозаминогликанов; наследственная неполноценность соединительной ткани; чрезмерное укрепление тканевых матриц при ослаблении действия трансглютаминазы.
Изменения соединительной ткани глаза при ПОУГ являются начальным звеном в патогенезе первичной глаукомы; отличаются от инволюционных; усиливаются по мере прогрессирования заболевания; в каждом последующем поколении более выражены и проявляются в более раннем возрасте. Наибольшие изменения затрагивают основной структурный белок – коллаген. У потомков больных ПОУГ риск заболеть глаукомой в 10 раз выше, чем в среднем в популяции.
Развитие ПОУГ начинается с метаболических и структурных изменений в соединительной ткани глаза; дезорганизация соединительной ткани проявляется с возрастом, на фоне возрастных дистрофических изменений. Дезорганизация носит системный характер, т.е. поражается вся соединительная ткань глаза. Морфологически ПОУГ характеризуется нарушением архитектоники коллагеновых фибрил и гомогенизацией основного вещества. Для ПОУГ характерно наличие специфических аутоантител к компонентам соединительной ткани, наличие не характерного для ткани типа коллагена, генетическая детерминированность.
Перечисленные признаки также характерны для недифференцированной дисплазии соединительной ткани (нДСТ), представляющей генетически гетерогенную группу заболеваний мультифакториальной природы с прогредиентным течением, в основе которой лежат нарушения синтеза, распада или морфогенеза компонентов внеклеточного матрикса, возникающее у лиц с определенной генетической предрасположенностью в период раннего эмбриогенеза или постнатально, под действием неблагоприятных факторов внешней среды. Дистрофия соединительной ткани глаза при ПОУГ с учетом генетического дефекта в периоде синтеза, созревания или распада коллагена может классифицироваться как одно из проявлений нДСТ.
Развитие и прогрессирование ПОУГ, вероятнее всего, определяется генетическими факторами, влияющими на интенсивность возрастных изменений и местную реакцию соединительной ткани глаза на возрастные сдвиги.
В заключение докладчик обратила внимание на то, что на сегодняшний день существует возможность определять мутации в структурных генах, участвующих в метаболизме клеток трабекулярного аппарата. Есть понимание процессов, ведущих к повреждению нейрона зрительного пути при ГНД. Есть многоцелевая база данных по клинически значимым мутациям (SNP) в геноме человека.
Таким образом, ранняя диагностика ПОУГ должна основываться на изучении ПОУГ как генетически детерминированного дефекта соединительной ткани, обуславливающего особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов.
Н.В. Самохвалов (Хабаровск) от группы авторов выступил с докладом на тему «Сопоставление морфометрических показателей структур переднего отрезка глаза здоровых гиперметропов и пациентов с начальной стадией ПЗУГ». Частота гиперметропической рефракции достигает 11,6%. Гиперметропия (Hm) средней и высокой степени значительно затрудняет качество жизни. Особенно это становится актуальным у лиц средней возрастной группы при раннем формировании пресбиопии.
Анатомо-морфометрическими особенностями глаз при Hm являются короткая передне-задняя ось глаза (ПЗО), более мелкая передняя камера (ПК), узкий профиль угла передней камеры (УПК), умеренный сдвиг иридохрусталиковой диафрагмы кпереди. Важной физиологической особенностью анатомически «короткого» глаза является несоразмерно большой объем хрусталика. У ряда пациентов он формируется в более раннем возрасте, к 35-40 годам. В «коротких» глазах хрусталик, постепенно увеличиваясь в объеме, способен формировать функциональный блок УПК; выделено особое состояние – первичное закрытие УПК (ПЗУ).
Цель работы заключалась в исследовании морфометрических параметров переднего отрезка глаз молодых пациентов с гиперметропией средней и высокой степени для выявления риска формирования ПЗУГ и ее острого приступа.
В результате проведенных исследований повышенный риск развития ПЗУГ выявлен у 17 пациентов (52%) основной группы. Фоторефракционная хирургия не может устранить риск развития ПЗУГ и острого приступа ЗУГ, вмешательство способно лишь повысить ОЗ, т.е. вызвать эффект временного «благополучия». Таким пациентам более целесообразно выполнить факоаспирацию прозрачного хрусталика для устранения факоморфического компонента для снижения риска развития ПЗУГ и острого приступа ЗУГ.
Автор указал на то, что при предоперационном отборе молодых пациентов с Hm на фоторефракционную хирургию следует тщательно оценивать не только глубину ПК в центральной зоне, но и на периферии, учитывать степень открытия УПК, а также вариант анатомического положения цилиарного тела, что позволит заблаговременно выявлять группу риска формирования ПЗУГ и ее острого приступа. Таким пациентам патогенетически более оправданным является проведение ФЭ с имплантацией ИОЛ.
С докладом «Корреляция данных иммунологических исследований с изменениями структуры и функции сетчатки в продвинутых стадиях первичной открытоугольной глаукомы» от группы авторов выступил научный сотрудник отдела клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова к.м.н. В.И. Котелин (Москва).
В настоящее время большое значение имеет изучение иммунологических механизмов (неспецифического иммунного ответа и нейровоспаления) в развитии и прогрессировании ПОУГ. Одним из ключевых факторов воспаления при глаукоме является нарушение цитокинового статуса. Автор обратил внимание на то, что представленные в литературе данные описывают иммунологические аспекты патогенеза ПОУГ на основании ограниченного количества параметров, как правило, без сопоставления с данными инструментальных и высокотехнологичных объективных функциональных методов исследования.
Цель работы являлось изучение корреляционных взаимосвязей между данными иммунологических исследований и показателей электроретинографии и оптической когерентной томографии (ОКТ) у пациентов с продвинутыми стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ).
Корреляция данных иммунологических исследований, электрофизиологических исследований (ЭФИ) и ОКТ была выполнена у 35 человек (35 глаз) в двух группах ПОУГ: 1 группа (развитая стадия) ‒ 12 пациентов (12 глаз), 2 группа (далекозашедшая стадия) – 23 пациента (23 глаза). Помимо стандартных методов исследования применяли ЭФИ (регистрировали фотопический негативный ответ (ФНО) в фотопической ЭРГ, транзиентную и стационарную паттерн ЭРГ — ПЭРГ); ОКТ исследование макулярной области сетчатки; лабораторные исследования (мультиплексный анализ широкой панели цитокинов, иммуноферментный анализ — ИФА (для исследования концентраций TGF-β1 и TGF-β2).
Анализ результатов изменений ПЭРГ и ФНО в начальной и продвинутых стадиях ПОУГ показал, что в начальной стадии ПОУГ рано развивается дисфункция ON- и OFF-ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) парво-системы. Амплитуда P50 и N95 транзиентной ПЭРГ снижена для самого мелкого стимула 0,3º. В продвинутых стадиях прогрессирование ГОН также идет преимущественно в парво-системе, однако изменения ПЭРГ более выраженные и отмечаются в ответах на стимулы всех размеров. То есть в патологический процесс вовлекаются другие субпопуляции ГКС.
В начальной стадии ПОУГ нейропластические изменения развиваются на уровне дендритного ветвления ГКС, в большей степени крупных ON-нейронов магно-системы. Они являются причиной удлинения пиковой латентности стационарной ПЭРГ на крупные стимулы (16º), но в ранней стадии еще не могут изменить временные параметры ответов нейронов парво-системы. В продвинутых стадиях, напротив, происходит удлинение латентности компонентов транзиентной ПЭРГ в ответах на стимулы всех размеров, связанное с прогрессированием и вовлечением в патологический процесс различных субпопуляций клеток (ON- и OFF-нейроны магно- и парвосистемы), а также с выраженной дисфункцией на уровне синаптических контактов. Однако латентность стационарной ПЭРГ не отличалось от возрастной нормы.
В начальной стадии ПОУГ в качестве одного из наиболее ранних функциональных изменений также отмечалось статистически значимое умеренное снижение амплитуды ФНО на вспышку максимальной яркости 3,0 кд*сек/м². в продвинутых стадиях амплитуда ФНО изменялась в ЭРГ на стимулы всех яркостей по стандартному протоколу (наиболее значительно – на стимул максимальной силы).
На всех стадиях глаукомы латентность ФНО не отличалась от возрастной нормы. В продвинутых стадиях это может быть связано со сложностью измерения истинного пика ФНО вследствие размытой (платообразной) вершиной ФНО, связанной со значительным влиянием на ответ сетчатки и реакции амакриновых клеток на ишемию внутренней сетчатки.
Определен комплекс характерных изменений ФНО и ПЭРГ, отражающих различные аспекты нарушения функциональной активности ГКС – клинические маркеры функциональных изменений сетчатки в продвинутых стадиях ПОУГ. Специфические закономерности морфометрических изменений во внутренних слоях сетчатки и структурно-функциональные корреляции характеризуют продвинутые стадии ПОУГ.
Таким образом, выявлены корреляционные взаимосвязи между данными электроретинографии и ОКТ с показателями системной и локальной продукции IL-1RA, TNF-α, хемокинов и факторов роста. Результаты позволяют рассматривать указанные медиаторы как ключевые, клинически значимые, маркеры ПОУГ в продвинутых стадиях болезни.
Доклад «Гемодинамические расстройства, ассоциированные с повышенным ВГД» представила к.м.н. А.В. Ермакова (Ярославль). Докладчик показала, что ПОУГ является сильнейшей глазной ассоциацией со всеми формами ретинальной венозной окклюзии, при этом наиболее сильная связь наблюдается с окклюзией центральной и гемицентральной вены сетчатки.
При ПОУГ снижены показатели кровотока в хориоидее, ретинальном русле, глазной артерии и ЗКЦА. Наличие ПОУГ является риском развития ретинальных венозных окклюзий (ЦВС, гемицентральной ветви ЦВС). Ишемические повреждения ЗН сходны с ГОН, сопровождают ГОН и требуют дальнейшего изучения с целью дифференцированного подхода к лечению. ВГД принимает участие в формировании маулярного отека, влияет на глазное перфузионное давление.
На сегодняшний день не существует данных о росте выявления глаукомы в когорте пациентов, находящихся на лечении с применением ИВВ ИАГ (регулярное значительное повышение ВГД). Снижение ВГД у пациентов с глаукомой показывает регистрируемое увеличение плотности RPC.
Снижение перфузионного давления в сосудах сетчатки на фоне длительного ИВВ ИАГ, применяемого в лечении макулярного отека, требует контроля ВГД и плотности капиллярной сосудистой сети (ОКТА). По мнению к.м.н. А.В. Ермаковой, данная группа пациентов может являться объектом изучения влияния повышенного ВГД на ретинальный и перипапиллярный кровоток.
Д.м.н. Н.Н. Арестова (Москва) от группы авторов сделала доклад на тему «ИАГ-лазерная ангулярная хирургия при врожденной глаукоме у детей». Врожденная глаукома (ВГ) – редкое, но одно из наиболее тяжелых заболеваний. При отсутствии ранней диагностики и адекватного лечения приводит к необратимому снижению зрения и ранней инвалидизации детей. Несмотря на достижения высоких технологий, инвалидность при ВГ достигает 50-80%.
Причины: ранняя манифестация, быстрое прогрессирование и тяжесть лечения, трудности объективной оценки стабилизации процесса у детей, особенно младшего возраста, недостаточная эффективность лечения как медикаментозного, так и хирургического.
Основой ВГ является дисгенез УПК: задержка в развитии и дифференцировке УПК, врожденные аномалии и синдромы. ВГ – полиморфная группа врожденных заболеваний с повышением ВГД в детском возрасте, включающая первичную врожденную и юношескую глаукому; глаукому, ассоциированную с врожденными аномалиями глаз, глаукому, ассоциированную с врожденными синдромами или системными заболеваниями.