Л.А. Ковалева (Москва) от группы авторов выступила с докладом «Клинические офтальмологические симптомы гранулематоза с полиангиитом. Диагностика и лечение». Гранулематоз с полиингиитом (ГПА) представляет собой некротизирующее гранулематозное воспаление сосудов мелкого и среднего калибра, имеющее полиорганный характер. Офтальмологические проявления ГПА: в 50% случаев сопровождается псевдотумором орбиты – образованиями периорбитальной гранулемы, атрофией зрительного нерва, склеритом, увеитом, язвой роговицы; в 5% случаев может наступить слепота.
В 2021—2022 годах под наблюдением находилось 7 пациентов в возрасте 25-56 лет с ГПА (3 женщины, 4 мужчины): 6 пациентов с билатеральным поражением всех структур глазницы и глаза, 1 пациент с монолатеральным поражением верхнего века. Пациенты получали интенсивную системную терапию ГПА в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой и НМИЦ ГБ им. Гельмгольца.
Поражение орбиты у пациентов наблюдалось двух видов: билатеральный отек тканей орбиты и билатеральный псевдотумор орбиты. Состояния сопровождались сильной болью в области орбит, выраженным хемозом и отеком век, лагофтальмом, экзофтальмом, диплопией, частичной атрофией зрительного нерва, дакриоаденитом, миозитом экстраокулярных мышц; наблюдалось нарушение подвижности глазного яблока вплоть до офтальмоплегии.
Вследствие окклюзионно-некротизирующего васкулита передней цилиарной артерии у пациентов возникал в одних случаях передний преэкваториальный диффузный склерит без некроза, в других ‒ склерит с краевой язвой. В большинстве случаев склерит носил некротизирующий характер с угрозой перфорации.
Консервативное и хирургическое лечение пациентов с ГПА сопряжено с большими трудностями, язвы роговицы склонны к торпидному течению и рецидивам, часто приводят к перфорации роговицы, роговичной слепоте и инвалидности. Хирургическое лечение относится к хирургии высокого риска.
Стационарное лечение в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой включало иммуносупрессивную терапию: циклофосфамид и глюкокортикоиды как препараты первого выбора, в сочетании с иммуноглобулином, а также противоопухолевый и иммуномодулирующий препарат ритуксимаб. Офтальмологическое лечение в остром периоде включало дексаметазон, интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный + дифенгидрамин, колистиметат натрия + тетрациклин + хлорамфеникол, декспантенол, непафенак; в период ремиссии – слезозаместительная терапия.
Подводя итог, Л.А. Ковалева подчеркнула, что на фоне проводимой комплексной консервативной терапии совместно с ревматологами возможно достижение полной ремиссии не только офтальмологических, но и системных симптомов ГПА, лечение которых всегда должно быть результатом междисциплинарного сотрудничества. Рецидивы глазных проявлений ГПА могут служить первым признаком рецидива воспалений и других органов, пораженных этим заболеванием.
К.м.н. Т.И. Кузнецова (Санкт-Петербург) выступила с докладом на тему «Хориокапилляриты: диагностика и лечение». Хориокапилляриты – воспалительный процесс в хориокапиллярном слое. Могут быть первичные и вторичные. Первичные ‒ синдром множественных исчезающих белых пятен (СМИБП), острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия (ОЗМППЭ), ампигинозный хориодит, мультифокальный хориодит (МХ)/точечная внутренняя хориопатия, серпингинозный хориодит; вторичные ‒ токсоплазмоз, болезнь Фогта-Коянаги-Харада и др.
Чаще развивается у женщин (серпингинозный – у мужчин), у пациентов средних лет (20-40 лет) с миопией, после гриппоподобного синдрома; пациент предъявляет жалобы на вспышки, «пятно/пятна». При стандартном офтальмологическом обследовании может быть выявлена небольшая опалесценция водянистой влаги, клетки в стекловидном теле: единичные 1+, картина глазного дна зависит от конкретной патологии; пороговая периметрия, ОКТ, аутофлюоресценция глазного дна, ангиография с индоцианином зеленым и флюоресцеином, ангио-ОКТ.
При проведении лечения необходимо исключить инфекционную причину, а именно: туберкулез, сифилис; МХ – с Candida, бактериальной эмболией, Hitoplasma capsulatum (эндемичные районы); ОЗМППЭ необходимо дифференцировать с болезнью Фогта-Коянаги-Харада. Применяются корткостероиды: субконъюнктивальные и субтеноновые инъекции, имплант дексаметазона, системные ГКС, системные цитостатики.
СМИБП – возможна спонтанная ремиссия (протекает 6-12 недель); ОЗМППЭ – возможна спонтанная ремиссия, рецидивирует редко, при прогрессировании требуется системная терапия; мультифокальный хориоридит – в большинстве случаев требуется местная кортикостероидная терапия; серпингинозный хориоидит – в случае прогрессирования требуется системная терапия.
Осложнения: возможен переход от одной патологии в другую; развитие хориоидальной неоваскуляризации (чаще мультифокальный и серпингинозный хориоидит); серпингинозный хориоидит может дать различные осложнения: перифлебит, экссудативная отслойка сетчатки, кистозный макулярный отек, неоваскуляризация ДЗН, субретинальный фиброз.
О.В. Новикова (Москва) в своем докладе остановилась на особенностях состояния хориоретинального комплекса и микроциркуляции глаза при периферических увеитах у детей. Периферические увеиты – группа заболеваний с первичным вовлечением в воспалительный процесс плоской части цилиарного тела, стекловидного тела и периферии сетчатки.
Среди особенностей периферических увеитов в детском возрасте автор назвала более частые воспалительные изменения со стороны переднего отрезка глаза; формирование лентовидной дистрофии роговицы; раннее развитие осложненных катаракт; быстрое и выраженное мембранообразование в стекловидном теле; частые симптомы папиллита и макулярный отек; более частые кровоизлияния в стекловидное тело; более тяжелое течение и худшие функциональные исходы; поздняя диагностика, трудности лечения и мониторинга, худшие функциональные исходы.
Воспаление, возникающее в сосудистой оболочке, неизбежно ведет к изменениям кровотока. Для оценки регионарного кровотока при различной офтальмопатологии широко используется цветовое дуплексное сканирование (ЦДС). В большинстве работ, посвященных исследованию регионарной гемодинамики при увеитах, был выявлен дефицит кровотока на фоне активного воспаления. По другим данным, в ряде сосудов скорость кровотока возрастала или не изменялась.
ОКТ – метод, позволяющий оценить качественные и количественные изменения хориоретинального комплекса при увеитах различной локализации. По данным ОКТ, лишь при задних увеитах было выявлено достоверное утолщение сетчатки и хориоидеи. Имеющиеся немногочисленные данные, касающиеся исследования состояния хориоретинального комплекса и регионарной динамики при периферических увеитах, противоречивы. Комплексная оценка состояния хориоретинального комплекса и регионарного кровотока глаз у детей с периферическими увеитами не проводилась.
Цель исследования заключалась в оценке регионарного кровотока и состояния хориоретинального комплекса у детей с периферическими увеитами по данным ЦДС и ОКТ и определении возможности использования этих методов в оценке активности и мониторинге заболевания.
Работа основывалась на результатах обследования и лечения 22 детей (38 глаз). Методом ЦДС оценивали кровоток в глазной артерии (ГА), в центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), в центральной вене сетчатки (ЦВС) и верхней глазничной вене (ВГВ). Для оценки состояния сосудистой оболочки и сетчатки проводилась ОКТ с использованием модуля улучшенной глубины изображения. Толщину хориоидеи измеряли субфовеолярно, на расстоянии 3 мм назальнее, темпоральнее, кверху и книзу от фовеа.
При активных периферических увеитах наблюдается дефицит кровотока в ГА, ЦАС и ЗКЦА, коррелирующий со степенью активности увеита, что отражает вовлеченность сосудов сетчатки и хориоидеи в воспалительный процесс.
По данным спектральной ОКТ, при активных периферических увеитах подтверждено частое развитие макулярного отека. Установлено отсутствие изменений хориоидеи в центральной зоне в отличие от передних, задних и панувеитов, что свидетельствует о патогенетических особенностях увеитов этой локализации и может быть использовано для дифференциальной диагностики.
При периферических увеитах у детей изменения толщины сосудистой оболочки в центральной зоне не связаны с изменениями скорости регионарного кровотока. Методы ЦДС и ОКТ целесообразно включить в комплекс обследования детей с периферическими увеитами для оценки активности и мониторинга заболевания.
С заключительным докладом секции на тему «Результаты применения нового способа лечения язв роговицы различного генеза» от группы авторов выступил Д.А. Боженко (Москва). Автор обратил внимание на то, что нормальный процесс заживления язв и эрозий роговицы может быть нарушен по причине дефектной адгезии эпителия, дефицита лимбальных стволовых клеток, лекарственных интоксикаций, деиннервации, аутоиммунных процессов и общих заболеваний, дистрофии роговицы, поверхностных травм, ксерозных и инфекционных кератитов.
Амниотическая мембраны обладает эффектом биологической повязки, антимикробным эффектом; использование амниотической мембраны активизирует процесса эпителизации, вызывает супрессию воспаления и рубцевания, ингибирует ангиогенез.
Лизат богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) содержит 30 биоактивных протеинов, а также цитокины, тромбоцитарный фактор роста-АВ, сосудистый эндотелиальный фактор роста, фактор роста гепатоцитов, инсулиноподобный фактор роста-1.
Цель работы заключалась в сравнении эффективности лечения эрозий после ожогов 2-3 степени и язв после кератитов консервированным амнионом и амнионом, насыщенным лизатом БоТП.
Методика изготовления лизата БоТП: получение БоТП ‒ криодеструкция тромбоцитов при -40ºС – медленное дефростирование при +4ºС – центрифугирование для осаждения клеточных элементов (20 мин.) – отбор надсадочной жидкости (готовый лизат).
Процедура заключалась в покрытии роговицы амниотической мембраной, насыщенной лизатом БоТП по запатентованной технологии. Конструкция сохранялась 7-14 дней, после чего производилось удаление амниона для оценки состояния роговицы. При необходимости процедура повторялась.
Критериями оценки при ожогах служили следующие показатели: срок эпителизации, количество покрытий, снижение отека роговицы; при язвах после кератитов: срок эпителизации, количество покрытий, увеличение толщины роговицы в проекции язвы.
Результаты проведенных исследований показали, что технология обладает следующими преимуществами: простота изготовления и применения, сокращение сроков эпителизации, уменьшение отека роговицы, уменьшение глубины язвы после кератита. Таким образом, по мнению авторов, использование амниотической мембраны, насыщенной лизатом БоТП может быть перспективным методом лечения эрозий и язв роговицы различного генеза.
Материал подготовил Сергей Тумар
Фотографии предоставлены оргкомитетом