Секция «Воспалительные заболевания глаз»
С первым докладом на тему «Офтальмологические проявления системных аллергозов» выступила к.м.н. Е.В. Яни (Москва). По расчетным данным число пациентов с воспалительными заболеваниями глаз достигает 18 млн, в том числе с конъюнктивитами – 12 млн. Конъюнктивиты находятся в числе наиболее широко распространенных поражений глаз (более 60% всех воспалительных заболеваний глаз), из них более 40% приходится на аллергические конъюнктивиты.
Сезонная аллергия представляет собой аллергический ответ организма, относящийся к «ответу немедленного типа», характерной особенностью заболевания является четкая, повторяющаяся в определенные времена года, сезонность. В то же время существуют системные аллергические реакции, возникающие или рецидивирующие в осенне-весенний период и также носящие сезонный характер.
Системные проявления сезонного аллергического конъюнктивита и весеннего конъюнктивита: поражение слизистых оболочек (ринит, конъюнктивит), бронхоспазм (першение в горле, приступы удушья), кожные проявления (экзема, крапивница), головная боль. Офтальмологические проявления: наиболее часто встречается сезонный аллергический конъюнктивит («сенная лихорадка»), обостряющийся весной и летом. Основными аллергенами являются пыльца деревьев и трав; весенний конъюнктивит – рецидивирующее двустороннее заболевание, в развитие которого важную роль играют как IgE- , так и клеточно-опосредованные иммунные механизмы. В 95% случаев в подростковом возрасте наступает ремиссия, хотя в дальнейшем может развиться атопический кератоконъюнктивит. Весенний кератоконъюнктивит (ВКК) часто возникает на сезонной основе, с пиком заболеваемости в конце весны и летом, хотя могут наблюдаться и постоянные симптомы легкой степени выраженности.
Клиническая картина сезонного конъюнктивита выглядит следующим образом — отделяемое различного характера: слезотечение, пенистое, серозное, слизисто-нитчатое , серозно-гнойное; со стороны век присутствуют: отек, гиперемия, мацерация кожи, чешуйки, корочки, муфты в корнях ресниц; конъюнктива отечна (легкой, средней степени, хемоз), гиперемирована (инъекция различной степени выраженности), фолликулярная реакция, сосочки («булыжная мостовая», сосочковая гипертрофия, крупнопапиллярная реакция), васкуляризация лимба, фликтена.
Далее автор остановилась на офтальмоаллергозах, обострения которых могут иметь сезонный характер. Атопия представляет собой аллергическую реакцию немедленного типа, обусловленную индвидуальной или генетической предрасположенностью к выработке IgE-антител в ответ на низкие дозы аллергенов с формированием системных поражений и офтальмологическими проявлениями (атопического блефарита, конъюнктивита, кератита). Офтальмологические проявления при многоформной экссудативной эритеме (МЭЭ), возникающие на фоне острой иммуноопосредованной воспалительной реакции конъюнктивы глаза на воздействие различных стимулов; наиболее ярким примером является синдром Стивенса-Джонсона. Офтальмологические проявления синдрома Стивенса-Джонсона развиваются у 80% пациентов; наиболее характерные жалобы: покраснение глаз, ощущение инородного тела различной степени выраженности, светобоязнь, слезотечение, снижение остроты зрения.
Общие принципы терапии офтальмоаллергозов: базисные противоаллергические препараты и глюкокортикоиды; средства дополнительной терапии – НПВС, комбинированные противовоспалительные препараты, репаративные и кератопротекторные средства, слезозаместительные препараты, иммунотропные препараты, антисептические препараты; системная противоаллергическая терапия.
Базисные противоаллергические препараты представлены стабилизаторами тучных клеток, антигистаминными препаратами + стабилизаторами тучных клеток, а также комбинированными препаратами антигистаминного + сосудосуживающего действия.
Профессор В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) в своем докладе осветил современные стратегии лечения синдрома «сухого глаза». Лечение ССГ (TFOS DEWS II 2017) включает 4 этапа. Этап 1. Информирование пациента о характере клинического течения заболевания, факторах риска его развития и рекомендаций по их исключению. Первичные лечебные мероприятия: инстилляция препаратов искусственной слезы, при наличии дисфункции мейбомиевых желез – пищевые добавки на основе незаменимых жирных кислот и гигиена век. Этап 2 (при недостаточном эффекте мероприятий этапа 1). Инстилляции препаратов искусственной слезы без консервантов, гелевые или мазевые увлажнители на ночь, локальная стимуляция секреции слезной жидкости и муцинов, местная противовоспалительная терапия (глюкокортикоиды, НПВС), Систематические инстилляции циклоспорина А, средства, задерживающие нативную влагу в конъюнктивальной полости (окклюзия слезоотводящих путей, герметизирующие увлажняющие очки), при наличии признаков блефарита и дисфункции мейбомиевых желез (гигиена век, акарицидная обработка при обнаружении клеща демодекс, системное применение антибиотиков макролидного или тетрациклинового ряда). Этап 3 (при недостаточном эффекте на этапе 2). Выполнение мероприятий 1 и 2 этапов, инстилляции аутологичной/аллогенной сыворотки, пероральное введение препаратов – стимуляторов секреции слезной жидкости и муцинов, применение лечебных контактных линз – мягких бандажных и склеральных. Этап 4 (при недостаточном эффекте на этапе 3). Выполнение мероприятий 1–3 этапов, длительные инстилляции глюкокортикоидных препаратов, применение хирургических методов лечения: покрытие роговицы амниотической мембраной, хирургические способы закрытия слезоотводящих путей, тарзорафия и др.
Д.м.н. С.В. Труфанов (Санкт-Петербург) от группы авторов выступил с докладом на тему «Кросслинкинг как метод лечения кристаллической кератопатии». Инфекционная кристаллическая кератопатия (ИКК) – редкое поражение роговицы, которое проявляется серо-белыми древовидными или игольчатыми стромальными помутнениями с минимальными признаками воспаления. Заболевание связано с длительной местной стероидной терапией, чаще встречается у пациентов, ранее перенесших кератопластику. Заболевание обусловлено колонизацией микроорганизмами слоя стромы роговицы и образованием ими биопленки, делающей их чрезвычайно устойчивыми к лечению и иммунному ответу хозяина.
Факторы риска развития ИКК: длительная местная стероидная терапия, состояние после кератопластики, ношение КЛ, операции на роговице, злоупотребления местными анестетиками, акантамебный кератит.
Лечение ИКК: отмена местной стероидной терапии, форсированное лечение этиотропными препаратами, «усиленные» антибиотики, этиотропные препараты интрастромально, линезолид 0,2% местно, эксимерный и Nd:YAG-лазеры, кератопластика.
Механизм действия кросслинкинга: УФ, свободные радикалы, рибофлавин воздействуют на ДНК и РНК, ограничивая микробную репликацию; происходит выделение активных форм кислорода, которые непосредственно повреждают клеточные стенки патогена; образованные ковалентные связи изменяют структуру волокон, делая из более устойчивыми к ферментативной деградации.
Таким образом, кросслинкинг роговицы может быть эффективным способом хирургического лечения ИКК, способствуя эрадикации инфекции и потенцируя влияние антимикробной терапии.