В настоящее время основным традиционным и эффективным методом лечения ВГ является трабекулэктомия (ТЭ). Выбор трабекулэктомии обоснован частым комбинированным характером поражения дренажной зоны, выраженными вторичными изменениями дренажной зоны, особенно в поздних стадиях ВГ; сравнительно высокой эффективностью ТЭ при невысокой частоте осложнений.
За 25-летний период использования лазерных методов хирургии в НМИЦ ГБ им. Гельмгольца изучены особенности реакции детских глаз на лазерные операции, их эффективность, разработаны и запатентованы новые лазерные методики, отработаны показания к ангиглаукомным лазерным операциям у детей.
Иридотомия, иридэктомия применяются при зрачковом блоке, а именно: при секклюзии зрачка, бомбаже радужки с угрозой или наличием иридокорнеальных сращений, преангулярного блока; гониосинехотомия – при гониосинехии с преангулярным блоком; рефистулизация – при блокаде внутренней фистулы, заращении ее после антиглаукомных операций; передняя синехотомия – при иридокорнеальных сращениях со зрачковым или преангулярным блоком; задняя синехотомия – при секклюзии зрачка; передняя гиалоидотомия – при злокачественной глаукоме/иридоцилиовитреальном блоке; дисцизия зрачковых мембран, вторичных катаракт – при зрачковых мембранах, вторичных катарактах со зрачковым или смешанным блоком; диод-лазерная транссклеральная циклокоагуляция при терминальной стадии глаукомы при наличии противопоказаний к ТЭ.
Ангулярные лазерные антиглаукомные операции, такие как трабекулопластика, трабекулоспазис, циклотрабекулоспазис, широко применяемые у взрослых пациентов при открытоугольной глаукоме с блокадой трабекулярной зоны и интрасклеральных путей оттока, у детей пока не нашли широкого применения. Опыт показывает, что тракционные операции на трабекулярной области у детей с врожденной и постувеальной глаукомой пока малоэффективны. Нанесение коагулятов на трабекулярную область у детей чаще приводит к прогрессирующему рубцеванию структур угла передней камеры (УПК). Иридопластика, как отметила д.м.н. Н.Н. Арестова, дает кратковременный эффект.
ИАГ-лазерная гониотомия неэффективна при врожденной первичной глаукоме, аномалии Аксенфельда/Ригера, синдроме Стерджа-Вебера; эффективна (77,7%) при юношеской развитой глаукоме с трабекулодисгенезом, но чревата осложнениями (ирит, геморрагии, офтальмогипертензия). Попытки проведения ИАГ-лазерной деструкции эмбриональной ткани в УПК с гониопунктурами при ВГ у детей (19 глаз) во всех случаях привели к рубцеванию структур УПК через 2-11 мес. По мнению авторов, наличие круговой эмбриональной ткани является противопоказанием к попыткам ее лазерной деструкции.
Круговая ИАГ-лазерная гониосинехотомия как долгосрочный инструмент для гониотомии при ВГ пока себя не оправдала, несмотря на обнадеживающие ранние результаты. Частичная (некруговая) гониосинехотомия достаточно эффективна – реконструктивный эффект – до 80%.
ИАГ-лазерная рефистулизация при ВГ для освобождения внутренней фистулы (ВФ) от иридотрабекулярных, иридокорнеальных контактов, сращений выполняется для восстановления ее нормального функционирования и профилактики вторичного (восходящего) рубцевания путей оттока ВГЖ, созданных в ходе ТЭ.
Причинами блока ВФ после ТЭ являются: склонность к гипотонии в ранние сроки после ТЭ и коллапсу глазного яблока во время внутриглазных операций, обусловленная повышенной эластичностью склеры и иридокапсулярной диафрагмы; выраженная «прилипчивость» радужки, склонность к смещению ее в зону ВФ, подпаиванию ножек колобомы к краям ВФ; дислокация зрачка, обусловленная незрелостью радужки, чрезмерным оттоком ВГЖ через ВФ в первые дни после ТЭ; ранние частые гониосинехии; периферические иридокорнеальные сращения; заращение ВФ и фильтрационной подушки (ФП), обусловленные прогрессирующим фибропластическим процессом; увеличение риска осложнений ТЭ, обусловленное беспокойным поведением детей п/о.
Цель доклада: представить эффективность, оптимальные сроки и особенности ИАГ-лазерной рефистулизации при блоке ВФ после ТЭ у детей с ВГ.
Проведена ИАГ-лазерная рефистулизация на 73 глазах у 56 детей с блоком ВФ после ТЭ при ВГ (всего 106 лазерных сеансов). Возраст детей от 3 до 206 мес. до лазерных вмешательств всем детям выполнена стандартная ТЭ (65 глаз – первичная, 8 глаз – повторная). ВГД с блоком ВФ перед лазерной рефистулизацией: нормальное – 57 глаз, некомпенсированное – 16 глаз. Всем детям до и после ТЭ (на 3-7 день после операции), а также в ходе дальнейшего наблюдения проводилось стандартное комплексное офтальмологическое обследование, с обязательной гониоскопией. Длительность наблюдения после ИАГ-лазерной рефистулизации – от 7 дней до 112 мес.
Способ ИАГ-лазерной рефистулизации включает сочетание расфокусированного и фокусированного излучения ИАГ-лазера: 1. Для устранения иридотрабекулярного контакта проводится воздействие ударной волной расфокусированного ИАГ-лазерного излучения на радужку, прилипшую к зоне ВФ, удаляется («сдувается») экссудат с профиля фистулы; 2. При обнаружении иридотрабекулярных сращений проводится их рассечение фокусированным излучением ИАГ-лазера; 3. При рассечении сращений прикорневой зоны радужки с областью ВФ необходимо стремиться к минимальной травматизации радужки, сохранению по возможности ее передний пограничный слой для предупреждения рецидивов; 4. При рассечении частых сращений краев п/о базальной колобомы радужки с областью ВФ для сбережения радужки сначала используется расфокусированное излучение, при неэффективности – фокусированное.
В результате проведенных вмешательств в 97,3% удалось устранить блок ВФ, при этом полный реконструктивный эффект достигнут в 72,6%, частичный – в 24,7%; в 2 случаях (2,7%) плоскостные сращения, существующие более 6 мес., рассечь не удалось. Через 1 год реконструктивный эффект сохранился в 87,4% (22,6% ‒ рецидивы блока ВФ).
Д.м.н. Н.Н. Арестова обратила внимание на то, что реконструктивный эффект вмешательства зависит от сроков существование блока ВФ. Так при давности блока ВФ до 6 мес. сращения рассечены в 100%, при давности блока более 6 мес. – в 92,7% (7,2% случаев сращения рассечь не удалось). При поздней рефистулизации приходилось рассекать более плотные сращения, что требовало бóльших энергетических режимов лазерного излучения и из-за повреждения пограничного поверхностного слоя радужки и могло спровоцировать спаечный процесс в зоне операции.
Нормализация ВГД после рефистулизации к 7-10 дню ‒ 97,3%, к году – 80,7%, при этом ранняя рефистулизация (до 3 мес.) в 2,6 раза снижала риск некомпенсации ВГД к году наблюдения.
ИАГ-лазерные операции протекали без серьезных осложнений. Микрогеморрагии при разделении сращений наблюдались в 9,6%; признаков постлазерного реактивного синдрома (покраснение глаза, повышение ВГД в первые часы после лазерного вмешательства, ирита) не было.
Показаниями к лазерной рефистулизации после ТЭ при ВГ у детей являются: обтурация ВФ (полная или частичная) корнем радужки, сращением, пигментом. Противопоказания: выраженное ущемление радужки в профиле ВФ (типа иридэнклейзис) глубиной более 0,5 мм (технически невыполнимо); старые плоскостные иридотрабекулярные, иридокорнеальные сращения, существующие более 6 мес. (неэффективно). Оптимальные сроки рефистулизации – до 3 мес. после ТЭ, наиболее эффективна рефистулизация – до 1 мес.
В заключение д.м.н. Н.Н. Арестова подчеркнула, что для своевременного выявления блока ВФ после ТЭ всем детям с глаукомой любой этиологии, в том числе ВГ, необходима обязательная гониоскопия: до выписки детей из стационара, затем – регулярно в ходе диспансерного наблюдения (через 1, 3, 6 мес. в первый год после ТЭ), вне зависимости от возраста детей – детям до 5 лет и неконтактным – под наркозом.
Раннее (до 3 мес., лучше до 1 мес. после ТЭ) лазерное устранение блока ВФ позволяет избежать повышения ВГД и «вторичного» рубцевания в субсклеральной и субконъюнктивальной зоне вмешательства; является важной составляющей стойкого гипотензивного эффекта ТЭ в целом.
К.м.н. А.Ю. Панова
К.м.н. А.Ю. Панова (Москва) от группы авторов сделала доклад на тему «Анализ эффективности и безопасности микроимпульсной циклофотокоагуляции при глаукоме у детей». Среди особенностей глаукомы у детей автор выделила полиморфизм клинических проявлений, выраженные пролиферативные процессы в послеоперационном периоде в зоне любого хирургического вмешательства. Это объясняет отсутствие единого подхода к хирургии разных типов глаукомы у детей.
В качестве первого вмешательства проводят синустрабекулэктомию (СТЭ), гониотомию, трабекулодиализ, трабекулотомию или имплантацию дренажей. Диодлазерная циклокоагуляция традиционно применяется для лечения терминальной глаукомы на глазах с низким функциональным прогнозом в случаях, когда невозможно проведение других антиглаукомных операций.
За более чем 10-летний период в мировой клинической практике накоплены данные об эффективности и безопасности микроимпульсной циклофотокоагуляции (мЦФК). По данным литературы, среднее снижение ВГД после процедуры составляет 30,3-59,9%, происходит сокращение числа используемых гипотензивных препаратов на 0,7-1,5. Существенным достоинством мЦФК является низкая частота тяжелых осложнений.
Достаточно высокая эффективность и безопасность мЦФК позволили ряду исследователей рекомендовать мЦФК в качестве первого вмешательства у пациентов с ПОУГ. При сравнении результатов мЦФК у взрослых и детей выявлена значительно более низкая эффективность данного метода в детской практике (72,2% к концу первого года у взрослых и 22,2% ‒ у детей). По данным других авторов, при сроке наблюдения от 6 до 15 мес. ВГД после мЦФК остается компенсированным у 41-76,5% детей.
Цель исследования заключалась в изучении эффективности и безопасности мЦФК при лечении разных видов глаукомы у детей.
Использован стандартный протокол проведения мЦФК: воздействие в 4 квадрантах, по 40 сек. в каждом квадранте, за исключение зон на 3 и 9 часах. У двоих детей с ВГ вмешательство проведено в двух квадрантах в связи с непостоянным повышением ВГД.
На 10 глазах (4 – увеальная, 2 – травматическая, 4 – ВГ на фоне аниридии) мЦФК была первым гипотензивным вмешательством; на 22 глазах ранее были выполнены другие антиглаукомные операции: в 7 глазах СТЭ однократно, в 10 случаях – СТЭ двукратно, в 3 – диодлазерная циклокоагуляция, в 2 – СТЭ и имплантация клапана Ахмеда.
Компенсированной считали глаукому при ВГД менее 2 мм рт.ст. (по Маклакову) и отсутствии признаков прогрессирования ГОН и роста ПЗО. Средний уровень ВГД до операции составил 28,3±4,3 мм рт.ст.; средний срок наблюдения – 4,0±2,9 мес. (0,2 – 10 мес.).
Через 3 дня после мЦФК средний уровень ВГД составил 18,7±3,8 мм рт.ст., ВГД было компенсировано в 96,9% глаз. К концу срока наблюдения среднее ВГД составило 22,1±4,1 мм рт.ст. (среднее снижение ВГД – 20,1%), ВГД было компенсировано в 74,1% глаз.
Докладчик обратила внимание на то, что среди детей, у которых до мЦФК хирургических антиглаукомных операций не проводилось, эффективность лечения была выше (100%), чем среди детей, у которых ранее выполнялись антиглаукомные операции (58,8%). Одному ребенку в связи с недостаточной эффективностью через 1,5 мес. после первой процедуры был проведен второй сеанс мЦФК, достигнута компенсация ВГД.
Среднее число инстилляций антиглаукомных препаратов у детей, у которых была достигнута компенсация ВГД, до мЦФК составляло 3,55±0,76, к концу периода наблюдения – 2,3±0,76. Несколько большие различия по количеству поучаемых препаратов выявлены у детей, которым мЦФК была проведена в качестве первичного вмешательства: 4,0±0,82 до процедуры и 2,0±0,82 – после.
Осложнения после мЦФК были выявлены в 8 глазах (25%). В 6 случаях наблюдались признаки иридоциклита, который у 2 купировался назначением или усилением инстилляций кортикостероидов; 4 детям (3 – с увеитом, 1 – с синдромом Стерджа-Вебера) кроме того потребовались субконъюнктивальные инъекции дексаметазона. Воспалительная реакция несколько чаще наблюдалась у детей с постувеальной глаукомой (в 4 из 8 глаз). В 2 глазах развился незначительный мидриаз (4-5 мм). У одного ребенка зрачок сузился в течение 3 дней, у второго – в течение последующих 4 месяцев мидриаз сохранялся. У 1 ребенка на двух глазах была выявлена небольшая взвесь форменных элементов во влаге передней камеры, купированная медикаментозно с сохранением гипотензивного эффекта. Тяжелых осложнений, повлекших значимое снижение остроты зрения или анатомическую гибель глаза, не было.
Таким образом, делает вывод к.м.н. А.Ю. Панова, анализ ближайших результатов показал, что мЦФК является безопасным и перспективным методом лечения глаукомы различной этиологии у детей. Гипотензивный результат в ближайшие сроки (в среднем 4 мес.) после мЦФК составляет 74,1%. Более эффективна мЦФК, проведенная в качестве первой АГО. Возможность проведения процедуры без наркоза и отсутствие тяжелых осложнений позволяют расширить показания для мЦФК при лечении различных форм и стадий глаукомы детского возраста. Целесообразна дальнейшая разработка индивидуализированных схем выполнения процедуры.
И.В. Максимов (Москва) от группы авторов выступил с докладом «Модифицированный протокол микроимпульсной циклофотокоагуляции с учетом потока лазерной энергии». Анализ литературных данных и собственных исследований подтверждает, что «поток энергии» представляет собой более точный показатель энергии, доставляемой тканям от движущегося источника, по сравнению с общей энергией в отношении ВГД. Применение модифицированной технологии с потоком энергии 121,8 Дж/см² в настоящий момент показывает оптимальный баланс эффективности и безопасности технологии при различных стадиях глаукомы.
Применение мЦФК по модифицированной технологии продемонстрировало эффективность в 81,3% случаев к 12 месяцам наблюдения при лечении 83 пациентов с рефрактерной глаукомой различной стадии.
Профессор А.Н. Куликов (Санкт-Петербург) от группы авторов представил результаты экспериментального исследования послеоперационного воспалительного ответа при выполнении эндолазерной циклодеструкции в различных режимах.
«Влияние методик ушивания раны конъюнктивы при синустрабекулэктомии на формирование фильтрационной подушки и гипотензивную эффективность» ‒ тема сообщения к.м.н. В.В. Гарькавенко (Красноярск). Автор представил результаты проведенных антиглаукомных вмешательств, синустрабекулэктомии (СТЭ), с ушиванием конъюнктивальной раны с наложением отдельного непрерывного шва на конъюнктиву и тенонову капсулу и СТЭ с наложением непрерывного шва с послойным ушиванием теноновой капсулы и конъюнктивы по методике, предложенной авторами. Авторская методика имеет ряд преимуществ, а именно: послойное ушивание раны конъюнктивы обеспечивает максимальное анатомическое сопоставление, не происходит сморщивания, передавливания конъюнктивы за счет наложения нитей, служащих своего рода каркасом; отсутствие узлового шва обеспечивает минимальное проявление синдрома инородного тела в послеоперационном периоде; значительно сокращается пребывание пациента в стационаре; в большинстве случаев наружная фильтрация не наблюдается; методика снятия шва проста, не требуется специальной подготовки, может проводиться без местной анестезии в поликлинике по месту жительства.
