«ОКТА переднего отдела глаза: возможности и ограничения» — тема доклада от группы авторов В.В. Макухиной (Москва). Передний отдел глазного яблока (ПОГ) – наилучший объект для изучения микроциркуляции с возможностью непосредственной визуализации поверхностно расположенных сосудов. Развитие кобмпьютерных технологий привело к появлению метода оптической когерентной томографии с режимом ангиографии (ОКТА). ОКТА является трехмерной альтернативой флюоресцентной ангиографии, сопоставима с ней по информативности и превосходит по возможности визуализации глубоких сосудистых сплетений.
Анализ полученных сканов позволяет оценить ход, формы и калибр сосудов конъюнктивы и радужки, наличие их патологической извитости, нарушение хода, формирование сосудистых паттернов. При оценке новообразований ПОГ ОКТА может направить диагностический поиск в сторону доброкачественного или злокачественного характера неоплазии.
К факторам, ограничивающим использование метода ОКТА при патологии конъюнктивы, можно отнести высокую степень пигментации опухоли, толщину новообразования более 700 мкм, а при патологии радужки – иррегулярную форму и интенсивную пигментацию очага, распространение патологического процесса на цилиарное тело, тесный контакт с роговицей, провоцирующий проекционные артефакты. Учитывая большое количество артефактов, использование показателей локальной плотности перфузии (LDV) и периферической плотности перфузии (PVD) при увеальной патологии в некоторых случаях нецелесообразно.
Д.м.н. Т.А. Лисицина (Москва) в своем докладе затронула тему диагностики и терапии аутоиммунных и аутовоспалительных заболеваний с поражением глаз. Аутоиммунные заболевания представляют собой обширный класс разнородных по клиническим проявлениям заболеваний, развивающихся вследствие патологической выработки аутоиммунных органоспецифических и органонеспецифических антител или размножения аутоагрессивных клонов киллерных клеток против здоровых, нормальных тканей организма, приводящих к повреждению и разрушению нормальных тканей и к развитию аутоиммунного воспаления.
Аутовоспалительные заболевания – клинические нарушения, обусловленные дефектом или дисрегуляцией в системе врожденного иммунитета, характеризующиеся повторяющимся или продолжающимся воспалением (повышением уровней острофазных маркеров) и дефицитом первичной патогенетической роли адаптивной иммунной системы (аутореактивных Т-клеток или аутоантител).
Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное ревматическое заболевание (ИВРЗ) неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов. Около 16% пациентов с РА имеют поражения глаз, считающееся внесуставным проявлением заболевания, представленное в основном склеритом и периферическим язвенным кератитом Терапия РА при поражении глаз: базисные противовоспалительные препараты (БПВП), в первую очередь метотрексат; генно-инженерные биологические препараты (ГИБП): ингибиторы ФНО-α (инфаликсимаб, адалимумаб, пертолизумаб, голимумаб) и ИЛ-6 (тоцилизумаб, сарилумаб), блокатор ко-стимулирующего сигнала активации Т-лимфоцитов, экспрессирующих CD28 – абатацепт, анти-В-клеточный препарат – ритуксимаб; ингибиторы Янус-киназ – филготиниб и тофацитиниб.
Системная красная волчанка (СКВ) – системной аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукции органоспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов. Поражение глаз, характерное для 25-47% больных СКВ, происходит в виде окклюзирующего васкулита, хориоидита, оптического неврита, синдрома Девика, сухого кератоконъюнктивита, эписклерита, склерита, ретинопатиии.
Автор обратила внимание на то, что ретиноваскулит у больных СКВ может привести к потере зрения и является важным маркером активности заболевания и потенциальной вовлеченности ЦНС, что требует более агрессивной иммуносупрессивной терапии.
АНЦА-ассоциированный васкулит: гранулематоз с полиангиитом (ГПА) (Вегенера). Типичное поражение глаз у 28-87% пациентов: кератоконъюнктивит, склерит, эписклерит, псевдотумор орбиты, реже – гранулематозный передний или задний увеит.
АНЦА-ассоциированный васкулит: микроскопический полиангиит (МПА). Типичное поражение глаз у 30% пациентов: склерит, эписклерит.
Болезнь Бехчета (ББ) – системный васкулит неизвестной этиологии, характеризующийся рецидивами язвенного процесса в ротовой полости и на гениталиях, частым поражением глаз и рядом других симптомов, включающих патологию суставов, желудочно-кишечного тракта, нервной системы, сосудов. Поражение глаз по типу заднего или генерализированного негранулематозного увеита характерно для 50-70% больных.
Терапия: рекомендовано каждому больному ББ с воспалительным процессом в задних сегментах глаз первичным или рекуррентным острым увеитом, угрожаемым по потере зрения, назначать: высокие дозы ГК в сочетании в азатиоприном, циклоспорином А, интерфероном-α, и-ФНО-α.
Всем пациентам с ББ и передним изолированным увеитом, имеющим плохой прогноз (молодые мужчины, раннее начало ББ), рекомендовано также назначать иммуносупрессанты системно; рекомендовано интравитреальное введение ГК как дополнение к системной терапии пациентам с односторонним увеитом.
К комплексным аутовоспалительным заболеваниям с поражением глаз относятся системный ювенильных идиопатический артрит (ЮИА), болезнь Стилла взрослых. Эти заболевания рассматриваются как системные аутовоспалительные заболевания неизвестной этиологии, в основе которых лежат сходные иммунопатогенетические механизмы, связанные с генетически детерминированными нарушениями механизмов врожденного иммунитета. Типичным для болезни Стилла взрослых поражением глаз является двусторонний хронически, реже – острый иридоциклит, одним из проявлений которого является лентовидная дистрофия (дегенерация) роговицы.
Моногенные аутовоспалительные заболевания (мАВЗ) с поражением глаз: криопирин-ассоциированные периодические синдромы (КАПС), синдром (TRAPS), синдром HIDS, синдром Блау. Терапия мАВЗ: стандартные НПВП, ГИБП (ингибиторы ИЛ1).
В заключение д.м.н. Т.А. Лисицина отметила, что поражение глаз характерно для 25-80% больных аутоиммунными и аутовоспалительными заболеваниями и является проявлением высокой воспалительной активности ревматического заболевания. Отсутствие своевременной агрессивной противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии ревматического заболевания может привести к значительному необратимому снижению остроты зрения и слепоте. Длительная бесконтрольная иммуносупрессивная терапия также может привести к осложнениям со стороны органа зрения (инфекционные, глаукома, катаракта, ретинопатия на фоне приема аминохинолиновых препаратов). Только совместное ведение пациентов с аутоиммунными и аутовоспалительными заболеваниями ревматологами и офтальмологами позволит добиться положительных результатов терапии и избежать осложнений.

К.м.н. Г.А. Давыдова
К.м.н. Г.А. Давыдова (Москва) от группы авторов сделала доклад на тему «Офтальмологические вирусные инфекции на фоне болезни Бехчета. Совместный взгляд иммунолога и офтальмолога». Болезнь Бехчета (ББ) представляет собой системный васкулит неизвестной этиологии, характеризующийся рецидивами язвенного процесса на слизистых ротовой полости и гениталий, частым поражением глаз и рядом других симптомов, включающих патологию суставов, желудочно-кишечного тракта, нервной системы, сосудов. Для развития заболевания важно сочетание генетической предрасположенности и влияния фактора окружающей среды (стрессовые факторы, инфекции и т.п.). ББ является аутоантиген-опосредованным аутовоспалительным заболеванием.
Механизмы вовлечения глаз в патологический процесс неизвестны. Для ББ характерен негранулематозный увеит, в активной стадии передний увеит проявляется как иридоциклит с фибрином и/или гипопионом, возникают слабая инъекция конъюнктивы, запотелость эндотелия роговицы/пылевидные преципитаты. Гипопион обычно маленький, офтальмоскопируется только при гониоскопии и «скользкий», т.е. меняет свое положение при наклоне головы пациента. В стекловидном теле – умеренное количество воспалительных клеток и (реже) диффузное помутнение стекловидного тела, редко – появление мазков или сгустков крови. Обострение заднего увеита при ББ проявляется возникновением геморрагий и «мягкого» экссудата на сетчатке – папиллата и/или оптического неврита, макулярного отека. Наиболее тяжелое проявление – окклюзирующий некротизирующий ретиноваскулит.
Нетипично для увеита при ББ: умеренная и выраженная инъекция конъюнктивы, средние и крупные преципитаты на эндотелии роговицы, «снежные комки» и «наносы» в стекловидном теле и выраженная клеточная реакция в нем.
Роль возбудителя инфекции при ББ широко обсуждается, в частности, роль вируса простого герпеса, вируса Эпштейна-Барра, цитомегаловируса и гепатита.
В задачи проведенного обследования входило изучение особенностей клинической симптоматики у пациентов с активным увеитом (УА) и увеитом в ремиссии (УР) в зависимости от наличия реактивации герпесвирусной инфекции (ГВИ). Влияние реактивации ГВИ было выявлено преимущественно в стекловидном теле и в заднем отрезке глаза. Реактивация ГВИ в группе обследованных больных достигала 60%. Пациенты с активной ГВИ отличались выраженными нарушениями в иммунной системе, что, вероятно, играет важную роль в поддержании как системного, так и глазного воспаления.
Комплексный анализ клинико-морфофункциональных данных и иммунного статуса выявил корреляции между развитием осложнений (ишемическими изменениями в зрительном нерве и макулярной области), длительностью увеита и реактивацией ГВИ.
Обнаружена тенденция к нетипичному для ББ течению увеита у пациентов с реактивацией ГВИ по сравнению с хронической стадией инфицирования. Несмотря на незначительные различия в группах, автор отметила, что активная ГВИ ассоциируется с рядом в составе и функциональной активности клеток иммунной системы, провоцирует системный синтез провоспалительных иммунномедиаторов и коррелирует с развитием постувеальных осложнений и низкими функциональными исходами у ряда больных.
Углубленный иммунологический анализ у пациентов с ББ показал, что увеиты, протекающие на фоне реактивации ГВИ, ассоциируются с недостаточностью клеточного противовирусного ответа и высокой системной продукцией провоспалительных и хемоаттрактантных иммуномедиаторов, играющих непосредственную роль в поддержании внутриглазного воспаления. Сходный, но еще более широкий профиль медиаторов позволил выделить группу в увеитами в ремиссии, где выявлена ассоциация с неблагоприятным течением увеита, что, возможно, повлечет коррекцию проводимого лечения.
На основании сравнения групп пациентов с ББ, протекающих с увеитом и без глазных проявлений, методом ROC-анализа выявлен иммунопатогенетический предиктор развития увеита на фоне ББ: повышение уровня IL-8 (хемоаттрактанта нейтрофильных гранулоцитов, патологического активатора эндотелия сосудистой стенки) в сыворотке крови с ББ выше 2,4 пг/мл, прогнозирует высокий риск вовлечения глаза.