Иошин И.Э.
ФГБУ Клиническая больница
Возможность качественной реабилитации с запланированной комфортной послеоперационной рефракцией у пациентов с катарактой после ранее проведенных кераторефракционных операций (лазерный кератомилез in situ – ЛАСИК и передняя радиальная кератотомия — ПРК) определяется, в первую очередь, корректным расчетом оптической силы ИОЛ для исключения гиперметропической ошибки (Abulafia A, Hill WE, Koch DD, Wang L, Barrett GD. 2016; Fram NR, Masket S, Wang L. 2015).
Требовательность пациентов к точному попаданию в комфортную рефракцию обусловлена тем, что близорукие пациенты могут успешно адаптироваться в пределах своей миопической рефракционной зоны, но крайне чувствительны к гиперметропическому сдвигу от запланированной рефракции. Кроме этого, пациенты, уже раз избавленные от близорукости, ориентированы на такой же предсказуемый рефракционный результат после хирургии катаракты, как и после предшествующей рефракционной коррекции зрения в виде эмметропичной или слабой миопичной рефракции. Это характерно как для пациентов после ЛАСИК, так и после ПРК. Для последних дополнительное значение для качества зрения имеет астигматический компонент в связи с различным по выраженности рубцеванием кератотомических насечек и непредсказуемой сферичностью роговицы в отдаленном п/о периоде.
По достижении определенного возраста (50+) у данных пациентов (через много лет после хирургической коррекции миопии) возможны два основных сценария рефракционных проблем.
Первый – уменьшение остаточной миопии или даже формирование гиперметропии за счет пресбиопии на фоне формирования помутнений хрусталика. Такая непривычная для близорукого пациента ситуация не всегда удовлетворительно компенсируется пресбиопическими очками. Более того, ситуация может усугубляться гиперкоррекцией, регулярно встречающейся после ПРК. Частая смена очковых линз в отсутствие удовлетворительной остроты зрения и сложности контактной коррекции у данной категории пациентов побуждают искать хирургические способы решения их проблем.
Второй – миопический сдвиг за счет образования характерной для миопии ядерной катаракты. В этих случаях пациент достаточно долго не обращается за помощью, так как уплотнение и потеря прозрачности ядра при данном типе катарактогенеза идет медленно, а адаптация к миопическому сдвигу естественна для близорукого пациента. Именно поэтому достаточно часто пациенты с миопией попадают на факоэмульсификацию с очень плотным и даже бурым ядром.
В доступной литературе и онлайн-сервисах представлены многочисленные методики расчета оптической силы ИОЛ после кераторефракционных операций, которые постоянно совершенствуются.
Цель работы – провести анализ имеющихся и представить собственные подходы в разработке хирургической тактики лечения пациентов с катарактой после наиболее распространенных кераторефракционных операций – ЛАСИК и ПРК, включающий технологию факоэмульсификации и методику расчета оптической силы ИОЛ.
Технология факоэмульсификации
Хирургическая техника факоэмульсификации после ЛАСИК и ПРК имеет некоторые различия. Так после ЛАСИК факоэмульсификация, как правило, с роговичным доступом, проводится практически по стандартной для сложившейся хирургической практики технологии. Из акцентов хирургии – некоторое ухудшение визуализации из-за наличия оптической зоны абляции и переходной зоны (6-7 мм), которая начинает проявляться при отклонении от коаксиального направления во время манипуляций. Достаточно успешный прием для компенсации этого – периодические инстилляции дисперсного вискоэластика (метилцеллюлоза) на поверхность роговицы во время операции, что создает дополнительный рефракционный слой. Другая особенность – «некомфортное» для манипуляций углубление п/камеры на фоне миопии высокой степени может потребовать уменьшения уровня ирригации (до 60 мм рт. ст.). В целом биомеханика роговицы после ЛАСИК не создает больших проблем во время факоэмульсификации, которая, в свою очередь, не приводит к выраженному изменению кератометрии ранее оперированной роговицы (рис. 1а, б).
Рис. 1а
Рис. 1б
Рис. 1. Кератометрия до (а) и после (б) факоэмульсификации у пациента с ЛАСИК в анамнезе.
