Такое принципиальное отличие позволяет рекомендовать формулу Hoffer Q в качестве альтернативной или проверочной формулы для пациентов после рефракционных операций. Эмпирическая собственная поправка была рассчитана по результатам факоэмульсификации 60 пациентов после ЛАСИК при исходной миопии от -3 до -9 дптр и составила + 1 дптр к расчетной планируемой послеоперационной рефракции (Иошин с соавт. 2006, Хачатрян 2008). Использование принципа «тонкой линзы» позволило в дальнейшем применять данную формулу как после ЛАСИК, так и после ПРК в отличие от многих других формул (рис. 13).
.
Рис. 13. Возможность применения различных формул после кераторефракционных операций (по Hagis).
В итоге анализа доступных методов расчета оптики ИОЛ (отклонение от запланированной рефракции по данным различных публикаций, математических и геометрических особенностей расчета) был предложен следующий алгоритм расчета. Он заключается в предварительном расчете оптической силы по данным калькулятора, представленным в диапазоне значений с учетом различных формул http://iol.ascrs.org/. Затем проводился расчет ИОЛ по проверочной формуле Hoffer Q: планируемая оптическая сила ИОЛ должна соответствовать планируемой послеоперационной рефракции + 1 дптр в виде собственной эмпирической поправки. Выбор итоговой оптической силы ИОЛ предпочтительнее при совпадении двух независимых расчетов.
За 10 лет активного применения описанной технологии расчета ИОЛ после кераторефракционных операций прооперировано более 200 пациентов. Ни в одном случае не отмечено гиперметропического сдвига п/о рефракции (чаще всего предпочтение отдавалось проверочной формуле). Отклонение запланированной рефракции не превышало 0,75 Дптр (Иошин 2014). Данная методика применялась у пациентов с исходной до рефракционной операции миопией от 3 до 9 дптр. Все данные получены на приборе IOL Master 5.
Клинический пример 1.
Пациент А., 39 лет. В анамнезе ОИ ‒ миопия средней степени, ЛАСИК в 2001 г., данные недоступны. Снижение зрения и трудности использования очковой коррекции в последние 3 года. Объективно – ядерная катаракта.
До операции
Острота зрения ОД 0,05 сф-9,0 цил-2,0 ось10=0,4 ОС 0,05 сф-7,0цил-2,0 ось160=0,4
Рефрактокератометрия (Canon)
ОД сф -9.0 цил -2.75 37.00-17° 38.75-107°
ОС сф -6.75 цил -2.75 35.50-156° 37.25-66°
Оптическая биометрия.
ОД AL 30.58mm K1 36.25D K2 37.84D Cyl-1.59ax9° ACD 3.48
OC AL 30.46mm K1 34.83 K235.83 Cyl-1.00ax166° ACD 3.52
Расчет по согласованию с пациенткой на п/о рефракцию – (-2,0)
Данные из онлайн-калькулятора
ОД – средняя сила ИОЛ HOYA model 251isert 16,35 дптр (15,76-17,25 дптр) ОС – средняя сила ИОЛ HOYA model 251isert 19,7 дптр (18,78-19,91дптр)
Контрольный расчет на ИОЛ-мастере
Расчет по формуле Hoffer Q на -2 дптр п/о рефракции на ОД соответствует силе ИОЛ HOYA model 251isert 13,5 дптр с дополнительной эмпирической +1 дптр, а на ОС соответствует силе ИОЛ HOYA model 251isert 16,5 дптр с дополнительной эмпирической +1 дптр = 17,5 дптр (итоговая сила ИОЛ)
Факоэмульсификация на обоих глазах с интервалом 5 дней. Имплантирована ИОЛ HOYA model 251isert ОД+15,00 дптр (дополнительно 1 дптр к запланированной рефракции) ОС+17,5дптр (дополнительно 1 дптр к запланированной рефракции).
Данные после операции (отдаленный период)
Острота зрения ОД 0,4сф-1,5цил н/к=0,6 ОС 0,4сф-2,0 цил н/к=0,5
Кератометрия (Topcon) ОД 37,00 ось 15 38,75ось105 ОС 35,00 ось 156 37,25 ось 66
Клинический пример 2.
Пациент Б., 58 лет. В анамнезе ОИ-Миопия средней степени, ПРК в 1993 г., данные недоступны. Снижение зрения ОД в течение последних пяти лет. Объективно – кортикальная катаракта.
До операции
Острота зрения ОД 0,05 н/к ОС 0,05 цил-1,0 ось50=0,8
Кератометрия (Canon) ОД 35,25 ось 86. 36,62 ось176 ОС 35,50 ось156 37,25 ось 66
Оптическая биометрия
AL 27.16mm K1 33.78D K2 36.45D Cyl-2.67ax88 ACD3.28 mm
Расчет BJKпо согласованию с пациенткой на эмметропию
Расчет по онлайн калькулятору. HOYA model 251isert 21,8 (разброс данных 21,3-22,3 дптр)
Расчет по формуле Hoffer Q на эмметропию п/о рефракции соответствует силе ИОЛ HOYA model 251isert 22,0 дптр + эмпирическая поправка 1 дптр =23,0 дптр (итоговая сила ИОЛ)
Факоэмульсификация на ОД. Имплантирована ИОЛ HOYA model 251isert ОД+23,00 дптр (+1 к запланированной рефракции)
Данные после операции (отдаленный период)
Острота зрения ОД 0,9 н/к
Кератометрия (Canon) ОД 34,62 ось72. 35,25 ось162
Заключение
Сложность расчета оптической силы ИОЛ после кераторефракционных операций считается главной особенностью пациентов указанной группы с учетом их особой требовательности к послеоперационной рефракции. Сложившаяся практика расчета ИОЛ с помощью онлайн-калькуляторов дает определенную уверенность в достижении запланированной рефракции, так как учитывает возможность использования различных диагностических измерительных приборов и основывается как на различных эмпирических авторских поправках, так и истинной кератометрии. Вместе с тем, существующий разброс рекомендуемой оптической силы, достигающий 1 дптр и более, возможно определяется особенностью математических преобразований при перерасчете оптической силы роговицы (рефракция роговицы, радиусы кривизны роговицы). Хорошую перспективу открывает возможность прямого определения задней кривизны роговицы для учета измененного взаимоотношения с передней поверхностью, что справедливо считается основной причиной ошибок в определении ELP ‒ эффективного положения ИОЛ. Вместе с тем, переход на данный метод расчета требует закупки приборов нового поколения, что доступно не всем практикующим хирургам.
Собственное предложение о применении формулы Hoffer Q в качестве проверочной формулы основано на особенности оценки в ней роговицы как «тонкой линзы», на которую изменения передней и задней кривизны роговицы влияют минимально. Дополнительно, использование формулы Hoffer Q, которая, как известно, рекомендована для глаз с гиперметропией, больше соответствует изменениям переднего отрезка глаза после кераторефракционной хирургии в отличие от других базовых формул для миопического глаза, построенные за счет увеличения длины заднего сегмента глаз при неизменном переднем отрезке. Формула Hoffer Q потенциально способна устранить это противоречие «старой» модели расчета с «новыми» реалиями переднего отрезка глаза. Более того, указанный принцип «тонкой линзы» и плавная тригонометрическая корреляционная зависимость позволяет применять формулу Hoffer Q с одним эмпирическим поправочным коэффициентом в +1 дптр как после ЛАСИК, так и после ПРК.
В итоге анализа доступных методов расчета оптики ИОЛ (отклонение от запланированной рефракции, по данным различных публикаций, математических и геометрических особенностей расчета) был предложен следующий алгоритм. Он заключается в предварительном расчете оптической силы по данным калькулятора, представленным в диапазоне значений с учетом различных формул и имеющихся данных обследования на одном из указанных в калькуляторе приборов http://iol.ascrs.org/. Затем проводился расчет ИОЛ по проверочной формуле Hoffer Q: к планируемой оптической силе ИОЛ необходимо добавить 1 дптр в качестве собственной эмпирической поправки. Выбор итоговой оптической силы ИОЛ предпочтителен при совпадении двух независимых расчетов. При несовпадении предпочтение отдается проверочной формуле Hoffer Q.
За 10 лет активного применения описанной технологии расчета ИОЛ после кераторефракционных операций прооперировано более 200 пациентов. Ни в одном случае не отмечено гиперметропического сдвига п/о рефракции более +0,5 дптр. Отклонение запланированной рефракции в сторону миопии не превышало 1,00 Дптр (Иошин 2014). Данная методика применяется у пациентов с исходной миопий от 3 до 9 дптр. Все данные получены на приборе IOL Master 5.
Результаты, полученные авторoм, не предназначены для медицинского или хирургического инструктажа и не являются окончательными; автор не гарантируют, что результаты будут точными в каждом случае. Врачи, которые будут следовать методике, должны прийти к своим собственным независимым определениям относительно надлежащего лечения своих пациентов и несут исключительную ответственность за результат рефракции после операции.
Литература
- Хачатрян Г.Т. Особенности хирургии катаракты у пациентов после эксимерлазерных ке- раторефракционных операций по поводу миопии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2007. – 23 с.
- Haigis W. Intraocular lens calculation after refractive surgery for myopia: Haigis-L formula. J Cataract Refract Surg 2008; 34:1658–1663
- Abulafia A, Hill WE, Koch DD, Wang L, Barrett GD. Accuracy of the Barrett True-K formula for intraocular lens power prediction after laser in situ kerat- omileusis or photorefractive keratectomy for myopia. J Cataract Refract Surg 2016; 42:363–369
- Fram NR, Masket S, Wang L. Comparison of intraoperative aberrometry, OCT-based IOL formula, Haigis-L, and Masket formulae for IOL power calculation after laser vision correction. Ophthalmology 2015; 122:1096– 1101
- Li Wang, MD, PhD, Tatyana Spektor, MD, Rodrigo G. de Souza, MD, Douglas D. Koch, MD Evaluation of total keratometry and its accuracy for intraocular lens power calculation in eyes after corneal refractive surgery J Cataract Refract Surg 2019; 45:1416–1421
- Куликов А.Н., Кокарева Е.В., Дзилихов А.А. Эффективная позиция линзы. Обзор Офтальмохирургия.– – No 1.– С. 92–97.
- Богуш И.В., Егорова Е.В., Пичикова Н.А., Дрегер А.П. Метод восстановления центральной кератометрии после рефракционных операций для расчета силы ИОЛ и опыт его приме‐ нения на практике // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. М., 44–47.
- Aramberri J. Intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery: double‐K method // Cataract Refract. Surg. 2003. 29. 2063–2068.
- Стахеев А.А., Балашевич Л.И. Новый метод расчета силы интраокулярных линз для пациентов с катарактой, перенесших ранее радиальную кератотомию // Офтальмохирургия. (2). 26–33.
- Holladay J.T. Cataract surgery in patients with previous keratorefractive surgery (RK, PRK, and LASIK) // Ophthalmic Pract. 15. 238–244.
- Haigis W. Corneal power after refractive surgery for myopia: Contact lens method // J. Cataract Refract. 2003. 29. 1397–1411.
- Shammas H.J., Shammas M.C. No‐history method of intraocular lens power calculation for cataract surgery after myopic laser in situ keratomileusis // J. Cataract Surg. 2007. 33. 31–36.
- Rosa N., Capasso L., Lanza M. et al. Reliability of a new correcting factor in calculating intraocular lens power after refractive corneal surgery // J. Cataract Surg. 2005. 31. 1020–1024.
- Wang L., Booth M.A., Koch D.D. Comparison of intraocular lens power calculation methods in eyes that have undergone LASIK // Ophthalmology. 111. 1825–1831.
- Hoffer KJ. Intraocular lens power calculation after previous laser refractive surgery. J Cataract Refract Surg. 2009;35 (4):759-65.
- Holladay J.T. Cataract surgery in patients with previous keratorefractive surgery (RK, PRK, and LASIK) // Ophthalmic Pract. 1997. 15. 238–244.
- Беликова Е.И. Технология хирургической реабилитации пациентов с пресбиопией: дисс. … д-ра мед. наук. — М., 2013. — 295 с., с. 94.
- Иошин И.Э. Расчёт оптической силы ИОЛ после кераторефракционной хирургии / И.Э. Иошин, А.В. Хачатрян, А.В. Виговский // Рефракционная хирургия и офтальмология. – 2006. – Т. 6, No 2. – С. 28–32.
- Olsen T. Sources of error in intraocular lens power calculation / T. Olsen // J. Cataract Refract. Surg. – Feb. 1992. – Т. 18. – С. 125–129.
- Иошин И.Э. Интраокулярная коррекция афакии. М. — Апрель. — 2014. -117с.