Предоперационное обследование пациентов с катарактой после кераторефракционных операций
Основное предоперационное исследование, необходимое для определения оптической силы ИОЛ, – измерение переднезадней оси (ПЗО). Это исследование обладает наибольшим потенциалом ошибок в расчете при контактной ультразвуковой биометрии. По данным T. Olsen, на долю биометрии ПЗО приходится 54% всех ошибок в расчетах, далее по значимости идет измерение п/камеры – 38% и кератометрия — 8% (T. Olsen 1992). Проблему во многом решила революционная разработка, получившая название «оптическая биометрия» и основанная на PCI — partial coherence interferometry (оптическая частично когерентная интерферометрия 780, 830 и 1055 нм) или OLCR — optical low coherence reflectometry (оптическая низкокогерентная рефлектометрия 820 и 880 нм).
По факту внедрения оптической биометрии точность расчета значительно повысилась, особенно в случаях аметропии за счет бесконтактного принципа измерений и определения оптической, а не анатомической ПЗО. Точность измерений основных параметров (длина ПЗО, глубина п/камеры, диаметр лимба, оптическая сила передней поверхности роговицы, в последних модификациях приборов ‒ толщина хрусталика, роговицы и оптическая сила задней поверхности роговицы) создает возможность стандартизации и расчета персонализированных коэффициентов. Сравнение точности измерений оптических биометров различных производителей показало минимальное различие измерений, отличающихся не более 0,05 мм (Романова Л.И. 2019).
Одной из особенностей предоперационных измерений у пациентов после кераторефракционных операций считается заметный разброс показателей кератометрии, который зависит от нескольких факторов. Особое значение имеет нестабильность слезной пленки. Данные кератопографии при серии исследований наглядно демонстрируют «неполное прочтение» прибором поверхности глаза, в этом случае нередко приходится прибегать к дополнительному увлажнению роговицы перед исследованиями. Данная особенность характерна как для пациентов после ЛАСИК, так и после ПРК.
Рис. 5. Кератотопография пациентов А (а, б) и К (в, г) с ПРК в анамнезе в различные дни обследования. Разброс данных составляет более 1,0 дптр.
Другая причина флюктуации кератометрических показателей — механическая нестабильность роговицы, характерная для посткератомических рубцовых изменений роговицы. За счет нарушения каркаса пересеченных на максимальную глубину во время кератотомии всех слоев роговицы по всей окружности достигается эффект изменения ее кривизны после операции ‒ с одной стороны, а с другой стороны ‒ формируются побочные эффекты в виде суточных колебаний кератометрии/кератотопографии (Богуш И.В. 2006).
Очевидно, что применительно к расчетам оптической силы ИОЛ стабильность показателей роговицы имеет существенное значение. Для повышения точности расчета применяются повторные исследования кератометрии в разное время суток (утро и день). Обычно достаточно двух-трех повторных кератометрических исследований в течение нескольких дней.
В собственной практике применяется следующий подход. Учитывается, что если флюктуация показателей кератотометрии отмечена до факоэмульсификации, то следует ожидать таких же колебаний и после операции. То есть определение некой «средней» дооперационной кератометрии достаточно адаптировано для расчета оптической силы ИОЛ при условии отсутствия существенных интраоперационных индуцированных изменений роговицы. Используемая технология бесшовного трансконъюнктивального склеро-роговичного тоннеля определяет возможность минимального хирургически индуцированного астигматизма. Цель операции факоэмульсификации – оптическая/рефракционная замена хрусталика достигается, особенности пациента в флюктуации показателей роговицы, и возможно зрительных функций, остаются, о чем требуется предупредить пациента. Поскольку данные пациенты, как правило, до операции применяют слезозаместительную терапию в течение многих лет, важно акцентировать их внимание на необходимости ее продолжения и в послеоперационном периоде.
В собственной практике для расчета ИОЛ, в том числе и после кераторефракционных операций, в течение 12 лет используется оптический биометр IOL Master 5, который с учетом персонализированных поправок позволяет получать высокие результаты (Иошин И.Э. 2014). Данные кератометрии прибора IOL Master применяются в качестве основных исходных параметров для расчета (см. ниже). Кератотопография используется для дополнительной оценки регулярности астигматизма.