И.Э. Иошин
Доктор медицинских наук, профессор,заведующий офтальмологическим отделением ФБГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ
Для факоэмульсификации в ее современном виде характерны две тенденции. С одной стороны, максимальная стандартизация всех технологических этапов — подготовки, непосредственно хирургического вмешательства и послеоперационного ведения, с другой стороны — персонализированный подход с учетом индивидуальных особенностей пациента. В монографии представлена попытка совместить указанные тенденции и предложен собственный вариант амбулаторной технологии хирургии катаракты. Отдельно освещены организационно-методические материалы, регулирующие стационарзамещающие технологии в офтальмологии; критерии отбора пациента на амбулаторную хирургию; обязательные и необходимые лабораторные исследования; особенности анестезиологического сопровождения амбулаторной хирургии; технологические параметры факоэмульсификации и алгоритм послеоперационного медикаментозного сопровождения. Предлагаемые рекомендации основаны на многолетнем положительном опыте амбулаторной хирургии катаракты. Издание подготовлено в ООО «Издательство «Апрель» в декабре 2016 года.
Предлагаем вашему вниманию главу из книги.
Глава 11. Аналоги простагландинов и факоэмульсификация
Высокий уровень хирургической технологии при факоэмульсификации катаракты свел к минимуму операционную травму, сделал прогнозируемым течение послеоперационного периода (Малюгин Б.Э. с соавт., 2010; Иошин И.Э., 2012). Однако успех хирургического лечения определяется не только хирургической техникой, но и исходным состоянием оперируемого глаза, сопутствующими заболеваниями глазного яблока, в частности, такими как первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ). Важным условием выполнения факоэмульсификации на фоне первичной глаукомы считается нормализация ВГД. Важная роль в достижении гипотензивного эффекта принадлежит лекарственным препаратам, улучшающим отток внутриглазной жидкости, среди которых особое мес-то занимают аналоги простагландинов F2α (АПГ), являющиеся препаратами первого ряда при выборе схемы лечения глаукомы (Еричев В.П., 2003; Егорова Т.Е., 2004; Егоров Е.А., 2000—2005). Широкое применение данных препаратов связано с их стойким гипотензивным эффектом, удобным режимом закапывания, небольшим количеством противопоказаний, малым числом системных побочных реакций.
До настоящего времени не существует единого мнения о безопасности использования АПГ в периоперативном периоде у пациентов с сочетанием катаракты и ПОУГ, поскольку доказано, что простагландины (ПГ) относятся к медиаторам воспаления и вызывают вазодилатацию, усиление проницаемости сосудов и развитие экссудаций. Кроме того, ПГ нарушают гематоретинальный барьер, что может провоцировать развитие кистозного макулярного отека после экстракции катаракты (Aim A., 2008; Srivastava A. et al., 2008; Biro Z. et al., 2008; Bito L. et al., Agange N. et al., 2010). Очевидная схожесть названий «простагландины» и «аналоги простагландинов» может внушить подозрение и в схожести патологического действия.
В литературе описаны случаи развития клинического МО на фоне применения АПГ. Обсуждаются сроки, дополнительные факторы риска развития МО на фоне приема АПГ, а также изменение схемы их назначения и меры профилактики. Дополнительно к этому за время применения АПГ появились публикации о формировании МО на артифакичных/афакичных глазах на фоне применения различных АПГ. Патогенез их обсуждается с учетом сопутствующих факторов риска (дефекты задней капсулы), сроков возникновения, возможности резорбции на фоне отмены АПГ, наличия консерванта бензалкония хлорида (БАХ) в составе препарата (Алексеев И.Б., 2012; Астахов С.Ю. с соавт., 2014; Miyake K., 2002—2003; Alm A. et al., 2008).
С другой стороны, инстилляции различных НПВС после неосложненной факоэмульсификации в большинстве случаев способствуют эффективной профилактике воспалительных осложнений и развитию клинически значимого МО, что может быть достаточным и в случае применения АПГ (Иошин с соавт., 2014; Flach A.J., 1994; Kim S.J. et al., 2010).
Актуальность дискуссии применения АПГ в периоперативном периоде при факоэмульсификации поддерживается несколькими обстоятельствами.
Во-первых, частое сочетание катаракты и глаукомы, при котором факоэмульсификация должна проводиться на адекватном гипотензивном режиме. Роль стабильной послеоперационной гидродинамики при амбулаторной хирургии еще более возрастает.
Во-вторых, аналоги простагландинов на сегодняшний день — наиболее перспективный и разрабатываемый класс лекарственных препаратов при лечении ПОУГ. Выделяют группы декосоноидов (унопростон), простаноидов (латанопрост, травопрост, тафлупрост) и простамидов (биматопрост). По строению АПГ являются синтетическим простагландином F2α, который, взаимодействуя с рецепторами цилиарной мышцы, клеток трабекулярной сети, вызывает разрушение экстрацеллюлярного матрикса и активирует увеосклеральный путь оттока внутриглазной жидкости. Местное применение АПГ позволяет достичь компенсации ВГД и при монотерапии, и, при необходимости, в комбинации с другими препаратами, а удобный режим инстилляций и небольшое число противопоказаний и системных побочных реакций улучшают качество жизни и повышают приверженность лечению (Егорова Т.Е., 2004).
В-третьих, даже с учетом гипотензивной эффективности АПГ сохраняется определенная настороженность к термину «простагландины» как ведущему патогенетическому фактору послеоперационного воспаления. Теоретические предпосылки такой подозрительности не вполне очевидны, так как провоспалительные ПГE и синтетические АПГF относятся к разным семействам ПГ и в процессе метаболизма F не трансформируется в Е, однако сосудистая активность АПГ на фоне послеоперационного нарушения гематоофтальмического и гематоретинального барьеров не вполне изучена.
С учетом обозначенной актуальности были проведены собственные исследования, в которых было изучено:
- является ли продолжение ранее назначенных инстилляций АПГ (моно- и комбинированная терапия) с сохранением исходного гипотензивного режима после факоэмульсификации адекватным для профилактики реактивной гипертензии?
- оказывает ли продолжение инстилляций АПГ провоспалительное воздействие на ранний послеоперационный период при факоэмульсификации?
