Случай тяжелой контузии глаза: современные аспекты диагностики и лечения

С.А. Кочергин¹, А.А. Овсянко^1,2

¹Кафедра офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО;
²Филиал № 1 «Офтальмологическая клиника» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ

Диагностика и лечение травм органа зрения является актуальной проблемой современной офтальмологии. Травма глаза — одна из ведущих причин слепоты и слабовидения. Доля закрытых травм глаза в структуре повреждений органа зрения составляет примерно 42% [1]. Наиболее частые случаи, по данным разных авторов, — тяжелые контузии, встречающихся примерно в 61-67% возникновения закрытой травмы глаза [1, 2]. Таким пациентам необходимо проведение лечения в условиях офтальмологического стационара.

Материал и методы

Пациентка Р., 55 лет, получила тупую травму в быту, за помощью обратилась в ОНП Филиала № 1 ГКБ им. С.П. Боткина. Диагноз при поступлении: OD — контузия глазного яблока тяжелой степени, гифема, вторичная гипертензия.

При осмотре: острота зрения правого глаза — правильная светопроекция, счет пальцев у лица. ВГД составило 30 мм рт.ст. St.oculorum: смешанная инъекция глазного яблока, роговица прозрачная, густая взвесь форменных элементов крови в передней камере, гифема до 3 мм. Оценить состояние других анатомических структур не представлялось возможным из-за кровоизляния в переднюю камеру.

С помощью ультразвуковой эхографии обнаружена проминенция диска зрительного нерва до 1,0 мм, изменения стекловидного тела и оболочек не обнаружены.

Нарушения целостности костных стенок правой орбиты при рентгенологическом исследовании не выявлено.

Пациентке назначена противовоспалительная (инъекции дексаметазона пара-бульбарно, НПВС — внутримышечно), гемостатическая (раствор этамзилата внутримышечно), местная гипотензивная (инстилляции капель с ингибиторами карбоангидразы и бета-адреноблокаторами) и общая гипотензивная (диуретические средства), десенсебилизирующая (антигистаминные препараты) терапия.

На седьмой день лечения произошла частичная резорбция крови в передней камере, с образованием крупного сгустка. Также стало возможным визуально оценить состояние радужной оболочки: выявлены надрывы зрачкового края на 4-5 ч., травматический мидриаз.

Учитывая сохраняющуюся внутриглазную гипертензию на максимальном гипотензивном режиме и медленный темп резорбции крови, принято решение провести хирургическое вмешательство с диагностической и лечебной целью.

В ходе операции выявлена сублюксация хрусталика, осложненная грыжа стекловидного тела.

Проведена комбинированная операция: промывание передней камеры, частичная передняя витрэктомия, факоэмульсификация сублюксированного хрусталика с имплантацией ИОЛ и внутрикапсульного кольца, пластика радужки (с целью формирования зрачка), синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией, задняя трепанация склеры. Послеоперационный период протекал без осложнений.

После проведенной операции внутриглазное давление стабилизировалось (16-18 мм рт.ст.) без гипотензивной терапии, острота зрения повысилась до 0,3 (без коррекции).

При офтальмоскопии на глазном дне определялся бледный диск зрительного нерва, с кровоизлияниями, нечеткими границами и проминирующий в стекловидное тело. Артерии сетчатки умеренно сужены, вены расширены, полнокровны. В центральной зоне грубые изменения не выявлены.

Для уточнения характера изменений сетчатки нами проведено исследование глазного дна с помощью сканирующего лазерного офтальмоскопа (СЛО). Принцип работы основан на лазерном сканировании глазного дна источниками различной длины волны с поточечной регистрацией лазерного излучения, отраженного или рассеянного каждой точкой. При получении изображений конструктивно применяются специальные апертуры и различные режимы работы. Различная длина волны лазерного излучения (синий — 490 нм, зеленый — 532 нм, красный — 660 нм, инфракрасный — 790 нм) позволяет использовать проникающую способность этих лучей для получения информации о наружных или внутренних слоях сетчатки [3]. Имеется возможность получения псевдотрехмерных изображений, для этого используется лазер инфракрасного диапазона и апертура со специальной заслонкой [4]. Режим регистрации аутофлюоресценции позволяет оценить состояние комплекса фоторецепторов и пигментного эпителия [5].

При обработке серии изображений, полученных с помощью синего и зеленого лазера СЛО, выявлены зоны кровоизлияний, радиально расходящиеся от диска зрительного нерва, а также зона отека внутренних слоев сетчатки по меридиану 11 часов, четко границы зрительного нерва не определялись (рис. 1). На изображениях, полученных при помощи красного и инфракрасного лазера, четко определяется отек диска (рис. 2).

В ретро-режиме визуализируется приподнятость всех слоев за счет отека и кровоизлияний в области диска зрительного нерва. Также в ретро-режиме определяется складчатость сетчатки. По всей видимости, это проявление гипотонической ретинопатии, связанной с компенсацией внутриглазного давления. В режиме регистрации аутофлюоресценции определяется обширная гипоаутофлюоресцентная зона, соответствующая зонам кровоизлияний и отека (рис. 3).

Стационарный этап лечения составил десять дней. Пациентка выписана под амбулаторное наблюдение.

По данным клинического и инструментального исследования пациентке продолжена терапия глюкокортикоидами, НПВС, метаболитами и ферментативными препаратами.

Через две недели при офтальмоскопии правого глаза диск зрительного нерва приобрел четкие границы, кровоизлияния практически полностью рассосались, острота зрения повысилась до 0,5 с коррекцией.

При повторном обследовании сканирующим лазерным офтальмоскопом исчезла зона отека внутренних слоев сетчатки по меридиану 11 часов, а также произошла почти полная резорбция кровоизлияний. Диск зрительного нерва имеет четкие границы (рис. 4). При красном и инфракрасном сканировании сохраняются небольшие участки отека диска зрительного нерва (рис. 5). В ретро-режиме приподнятость тканей уменьшилась пропорционально уменьшению отека и кровоизлияний, появились зоны локальной отслойки нейроэпителия, также присутствуют признаки повреждения фоторецепторов в виде зоны многочисленных точечных образований, находящейся около ДЗН, границы ДЗН четко контурируются. При регистрации аутофлюоресценции уменьшилась зона гипоаутофлюоресценции, стало возможным опеределить диск зрительного нерва (рис. 6).

Таким образом, на основании данных сканирующей лазерной офтальмоскопии зафиксирована положительная динамика и принято решение о продолжении лечения.

Заключение

Комбинированный подход в лечении (активная хирургическая позиция с применением современной медикаментозной терапии) и точная своевременная диагностика состояния глазного дна в динамике с использованием высокотехнологичных методик позволяют получить положительный результат и сохранить высокие зрительные функции.

Метод сканирующей лазерной офтальмоскопии дает возможность зарегистрировать мельчайшие изменения глазного дна и контролировать динамику посттравматических изменений, а также проводить коррекцию лечения.

Литература

1. Слободин К.Э. Лучевая диагностика повреждений глаз. Руководство для врачей. – СпбМАПО, 2007. – 144 с.
2. Сомов Е.Е., Кутуков А.Ю. Тупые травмы органа зрения. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 104 с.
3. Sharp P.F., Manivannan A., Vieira P., Hipwell J.H. Laser imaging of the retina // Br. J. Ophthalmol. – 1999. – Vol. 83. – P. 1241—1245.
4. Lee W.J., Lee B.R., Shin Y.U. Saudi Retromode imaging: Review and perspectives // J. Ophthalmol. – 2014. – Vol. 28 (2). – P. 88-94.
5. Тахчиди Х.П., Качалина Г.Ф., Толстухина Е.А., Тимохов В.Л. Аутофлюоресценция сетчатки и ее особенности при хориоидальной неоваскуляризации, вызванной возрастной макулярной дегенерацией // Офтальмохирургия. – 2009. – № 4. – С. 23-24.

Сборник научных трудов «190 лет. Московская глазная больница», Москва, 2016 г.