Инстилляции же синтетического аналога ПГF2α для снижения ВГД не предполагают усиления воспалительной реакции и не блокируют (инактивируют) действие НПВС.
Отсутствие провоспалительной активности АПГ после хирургии катаракты зафиксировано рядом авторов (Алексеев И.Б. с соавт., 2012; Астахов С.Ю. с соавт., 2014). В собственном исследовании у 58 пациентов после факоэмульсификации на фоне приема АПГ отмечено отсутствие клинически значимой воспалительной реакции переднего отрезка глаза без усиления клеточной реакции влаги. Течение раннего послеоперационного периода у всех проходило ареактивно, а зрительные функции были улучшены с первого дня после операции (средняя острота зрения составила 0,69±0,05).
В сообщениях о развитии кистозного макулярного отека после факоэмульсификации катаракты при использовании аналогов АПГ отмечается наличие таких факторов риска, как интраоперационные осложнения — разрывы капсулы, выпадение стекловидного тела. Это связано в первую очередь с тем, что ПГ могут дополнительно изменять проницаемость гематоофтальмического и гематоретинального барьеров и таким образом способствовать развитию отека макулы (Shrivastava A., 2007; Aim A., 2008; Law S.K. et al., 2010).
Вместе с тем несколько проспективных, рандомизированных исследований указывают на эффективность НПВС в качестве средства профилактики МО после хирургического лечения катаракты (Kim S.J. et al., 2010). Результаты проведенных ранее собственных исследований показали, что во всех случаях технологично выполненные операции и применение НПВС способствовали не только неосложненному течению раннего послеоперационного периода и получению высоких функциональных результатов с первого дня после операции, но и обеспечивали эффективную профилактику макулярного отека: увеличение толщины сетчатки через 1 месяц было незначительным и статистически недостоверным с дооперационным уровнем (Иошин И.Э. с соавт., 2014).
Анализ данных клинических результатов при хирургическом лечении катаракты на фоне ПОУГ с применением АПГ показал, что через 6-8 недель после операции не происходило ни утолщения сетчатки макулярной области, ни увеличения ее объема (табл. 4, 5). Через 6-8 недель после факоэмульсификации во всей группе сохранялась высокая острота зрения (в среднем 0,85±0,05).
Ни в одном случае не зафиксировано клинически значимого макулярного отека.
Таким образом, использование препаратов группы НПВС после неосложненной факоэмульсификации у больных с глаукомой в послеоперационном периоде предотвращает увеличение толщины сетчатки центральной зоны, развитие клинически значимого макулярного отека и не требует отмены АПГ.
Вместе с тем, учитывая данные литературы о риске МО в случаях дефектов задней капсулы, отмена АПГ может считаться актуальной. В этом случае имеет значение устранение естественного барьера между передним и задним отрезком с увеличением концентрации в стекловидном теле провоспалительных ПГ. Кроме этого, эффект усиления увеосклерального оттока при приеме АПГ требует дополнительного изучения в связи с возможностью его влияния на гематоретинальный барьер. Технически «трудные» ситуации (миоз, окклюзии зрачка, выраженный подвывих хрусталика), принимая во внимание возможную избыточную воспалительную реакцию в после-операционном периоде, обоснованно могут требовать отмены АПГ.
Необходимо заметить, что отмена за 1-3 дня до операции не учитывает тот факт, что для полного вымывания препарата необходимо не менее двух недель и потому неэффективна как профилактическая мера.
Отдельного обсуждения требует предположение о патологическом влиянии на макулярную область консерванта бензалкония хлорида (БАХ), входящего в состав большинства глазных капель. В подтверждение тому приводятся данные о риске развития МО на фоне приема не только АПГ (латанопрост), но и эпинефрина, тимолола, в состав которых входит БАХ (Miyake K., 2003). Более того, косвенно это подтверждают публикации о провоспалительной роли БАХ в снижении эффективности антиглаукомных операций (Лебедев О.И. с соавт., 2012).
Изучение in vitro и in vivo влияния некоторых гипотензивных лекарственных средств (латанопрост, тимолол), а также входящего в их состав БАХ показало выраженное повреждающее действие последнего на клеточные мембраны и экспрессию воспалительных медиаторов. Выраженность патологического действия БАХ превышало таковую непосредственно действующей гипотензивной субстанции, что позволило K. Miyake предложить термин «pseudophakic preservative maculopathy» (псевдофакичная презервозависимая макулопатия).
Вопрос требует дальнейшего изучения, особенно с учетом появления новых лекарственных форм без консервантов. В этом случае устраняется один из потенциальных факторов риска МО, а с учетом адекватной (доза и длительность назначения НПВС) противовоспалительной профилактики создаются условия для неосложненного течения после операции.
В итоге все механизмы МО, описанные после хирургических вмешательств на фоне приема АПГ, можно условно разделить по основной патогенетической составляющей на три группы:
- простагландин-индуцированный МО обусловлен собственно хирургической травмой, накоплением воспалительных медиаторов и реализацией патологического действия ПГ, особенно в сочетании с факторами риска (осложнения хирургии);
- консервант-индуцированный МО определяется провоспалительным действием БХ, которое потенциально усиливается на фоне послеоперационной воспалительной реакции при кардинальном изменении анатомии глаза — дефекты капсулы. В этой связи возможный выбор АПГ в периоперативном периоде — “preservative-free” препараты;
- латанопрост-индуцированный МО может быть определен как побочный эффект основного механизма действия АПГ — усиление увеосклерального отека, которое еще требует дальнейшего изучения. Также нужно отметить, что данный механизм усиливается на фоне осложненного течения артифакии.
Такое разделение имеет некоторую условность, так как определяющим фактором развития МО все же остается латентное послеоперационное воспаление. Именно это объясняет эффективность НПВС в профилактике отека макулы в данном исследовании с учетом непрерывного приема различных АПГ. Дополнительно в пользу продолжения приема АПГ после факоэмульсификации на фоне глаукомы свидетельствует профилактика выраженной ранней реактивной гипертензии. Итак, решение хирурга об отмене АПГ до операции с учетом всех факторов риска на практике происходит индивидуально, исходя из собственного опыта. Но необходимо помнить, что изменения схемы инстилляций, в том числе их отмена или замена на другие аналоги, часто приводит к снижению комплаенса. При этом возникают трудности за столь короткое время (от нескольких дней до 2-х недель) оценить до операции компенсацию ВГД на другом режиме. А в послеоперационном периоде, в связи с различной длительностью противовоспалительной терапии, могут возникать сложности в привычном режиме лечения, что может приводить к отказу от него и/или снижению комплаенса. В условиях амбулаторной хирургии катаракты изменение привычной схемы инстилляций еще более актуально, так как требует многократного посещения лечащего врача.