Игорь Эдуардович Иошин, д.м.н., заведующий офтальмологическим отделением ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, профессор Российской государственной медицинской академии последипломного образования:
Что назначать и что отменять при факоэмульсификации: научная дискуссия продолжается
— Игорь Эдуардович, в интервью с профессором О.Г. Гусаревич мы говорили о докладах форума, ставших поводом для бурных дискуссий… Знаю, что Ваше выступление тоже вызвало неоднозначный отклик среди коллег.
— У меня на форуме было два доклада, тематически связанных между собой. На сателлитном симпозиуме «От глазной поверхности к глазному дну. Все уровни терапии», состоявшемся 30 мая, был представлен доклад «Что назначать и что отменять при факоэмульсификации?» А 31 мая я прочитал доклад на утреннем пленарном заседании «Отменять или нет аналоги простагландинов при глаукоме перед факоэмульсификацией?»
Почему пациентам с глаукомой отменяют аналоги простагландинов за определенное время перед факоэмульсификацией? Некоторые врачи производят отмену за две недели перед операцией, некоторые — за четыре недели…
Существует мнение, что аналоги простагландинов могут вызвать воспаление. В моём докладе содержалась чёткая формулировка: отмена аналогов простагландинов нецелесообразна. Они не могут вызвать воспаление и не имеют никаких других побочных эффектов при факоэмульсификации.
Этот вывод опирается и на мою собственную врачебную практику, и на опыт коллег. Когда мы отменяем пациенту с глаукомой аналоги простагландинов — нам необходимо назначить ему на это время другие препараты. Во-первых, эти препараты могут быть менее эффективными, во-вторых, у пациента сбивается привычный график приёма лекарств. Пациенты испытывают дополнительные неудобства.
И дело не только в неудобствах… По моему мнению, отмена аналогов простагландинов — вещь опасная, так как нарушается системность и сбалансированность при приёме антиглаукомных препаратов.
— Как Вы считаете, Вам удалось убедить своих коллег?
— Мне трудно об этом судить. Но, во всяком случае, этот доклад может стать поводом поразмышлять на эту тему.
— Какие доклады, прозвучавшие на конференции, вызвали у Вас наибольший интерес?
— Я бы отметил три доклада по офтальмоонкологии. Академик РАН, д.м.н., профессор А.Ф. Бровкина выступила с докладом «Меланомы хориоидеи. Обоснованы ли лучевые методы лечения?» Д.м.н., профессор И.Е. Панова представила доклад «Рецидивы злокачественных эпителиальных опухолей кожи век», д.м.н., профессор С.В. Саакян — доклад «Ретинобластома: современные протоколы лечения».
С.В. Саакян рассматривала не только медицинский, но и социальный аспект офтальмоонкологических заболеваний. Не секрет, что в настоящее время целый ряд благотворительных фондов собирает средства на лечение детей с онкологическими патологиями органа зрения в зарубежных клиниках. Таким образом, у россиян складывается впечатление, что в нашей стране эти заболевания не лечатся. Или лечатся недостаточно эффективно.
Доклад С.В.Саакян убедительно показал, что это не так! Офтальмоонкологические заболевания лечатся у нас не менее эффективно, чем в ведущих западных странах. И происходит это на бюджетной основе.
Вольно ли невольно такая «благотворительность» наносит ущерб отечественной медицине.
— А почему, на Ваш взгляд, это происходит?
— Возможно, у наших соотечественников зарубежные клиники вызывают большее доверие, больший «пиетет»… Но данные объективных научных исследований показывают, что в России добиваются результатов лечения, которые соответствуют самым высоким международным стандартам.
— Несколько лет назад мне довелось в качестве журналиста побывать в офтальмологическом отделении «Клинической больницы». Хотелось бы узнать, что нового происходит в отделении?
— Работа идёт в плановом режиме. Хирургическая активность у нас высокая, и она постоянно повышается. Осуществляются почти все офтальмологические хирургические вмешательства, которые относятся к сфере высокотехнологичной медицинской помощи.
— На конгрессе «Белые ночи» целый ряд докладов был посвящён пересадкам роговицы. В Вашем отделении подобные операции тоже проводятся?
— Да, мы занимаемся пересадками роговицы… В этой сфере сложилась, можно сказать, парадоксальная ситуация. С одной стороны, технологии операций постоянно совершенствуются, они становятся менее травматичными. Проводится послойная пересадка роговицы. Используются фемтолазеры.
Но, с другой стороны, доступ к донорскому материалу был и остаётся неоправданно сложным. Это не может не огорчать! Здесь слишком много бюрократических препон, избыточного регулирования, нерешённых юридических вопросов.
— Какое мнение у Вас сложилось о конгрессе «Белые ночи»? Есть ли у этого форума своё лицо, своя специфика?
— Форум очень интересный и многоплановый. Он охватывает практически все проблемы современной офтальмологии: и фундаментальные, и прикладные.
— Что Вы думаете об организации офтальмологической помощи в России на современном этапе? Какими успехами мы можем гордиться? Какие проблемы являются на сегодняшний день наиболее актуальными?
— Я больше люблю говорить не об успехах, а о проблемах, о нерешённых задачах. Д.м.н., профессор В.В. Нероев упомянул в своём докладе, что на сегодняшний день 40% операций в связи с катарактой проводятся в России в круглосуточных стационарах. Это недопустимо высокая цифра! Значит, стационарозамещающие технологии ещё недостаточно развиты.
— А почему это происходит?
— Думается, что корень проблемы в том, что система обязательного медицинского страхования (ОМС), мягко говоря, недостаточно поддерживает стационарозамещающие технологии. Давайте разбираться с тарифами ОМС! Клиникам гораздо выгоднее проводить операции именно стационарно, а не амбулаторно.
С добровольным медицинским страхованием (ДМС) дела обстоят по-другому. Здесь тарифы более сбалансированные. Но на системе ДМС не мог не отразиться экономический кризис. Платежеспособный спрос населения упал. Частных клиентов у клиник тоже стало меньше. Всё-таки «становой хребет» российского здравоохранения — это система ОМС. Важно, чтобы эта система способствовала эффективной организации медицинской помощи, а не оплачивала «содержание коек».
Существует ещё целый ряд проблем во взаимоотношениях с ОМС. К сожалению, нередко на клиники накладываются необоснованные штрафы, связанные с мелкими ошибками в заполнении историй болезни или других документов… Я не хочу сказать, что оформление документации — дело второстепенное. В медицине мелочей не бывает! Но всё-таки, думается, что главным критерием в оценке работы врача должны быть результаты лечения.
Хотелось бы, чтобы в системе ОМС работало больше профессионалов, поддерживающих и продвигающих передовые технологии в медицине. Медики и страховщики зависят друг от друга. Мы — одна команда. И должны работать слаженно в интересах наших пациентов. Чёткое взаимодействие с ОМС — эта гарантия поступательного развития медицинских учреждений.
— Один из любимых журналистских вопросов: о планах на будущее. Какие идеи, какие проекты Вы обсуждаете с руководством клиники и с сотрудниками Вашего отделения?
— Мне бы хотелось, чтобы наше отделение в ближайшем будущем стало развивать окулопластическую хирургию (хирургию придатков глаза). Руководство и сотрудники эту идею поддерживают. Но необходимо принять ещё ряд организационных решений, чтобы идея была реализована.
Сейчас у меня два аспиранта подготовили к защите диссертации по рефракционной хирургии. Пока не буду называть ни имён, ни темы научных работ, так как защита ещё не состоялась… А когда защита состоится — появятся новые аспиранты. Эта работа доставляет мне большое удовольствие — и она будет продолжаться.
— Давайте в завершение нашей беседы поговорим о планах на лето. Когда у Вас намечается отпуск? Как Вы любите отдыхать?
— Люблю познавательные поездки. Люблю страны с умеренным климатом. В жаркие страны летом стараюсь не ездить.
В этом году у меня намечается автомобильная поездка по Скандинавии. Перед этим хочу несколько дней провести в Санкт-Петербурге, потом заехать в красивый средневековый город Выборг, а потом — Хельсинки, Стокгольм и другие города Финляндии и Швеции…
Также во время отпуска хочу завершить работу над своей новой книгой о хирургии катаракты.
Александр Леонидович Онищенко, д.м.н., профессор кафедры офтальмологии и проректор по научной работе ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ:
Конгресс представляет весь спектр современной офтальмологии
— Александр Леонидович, в чём, по Вашему мнению, значение конгресса «Белые ночи» для российского офтальмологического сообщества?
— На конгрессе были представлены основные проблемы современной офтальмологии и их решения: вопросы рефракционной хирургии, хирургии хрусталика, травмы глаза, глаукомы, диабетической ретинопатии, офтальмопедиатрии, офтальмоонкологии и др. Каждый участник мероприятия мог посетить многочисленные пленарные заседание и сателлитные симпозиумы, которые интересны лично для него. В этой универсальности и состоит значение «Белых ночей». Нельзя не отметить и большую продолжительность конгресса, который работал в течение пяти дней, полной рабочей недели!
— Какие доклады Вам больше всего запомнились?
— С ярким докладом «Меланомы хориоидеи. Обоснованы ли лучевые методы лечения?» выступила академик РАН, д.м.н., профессор А.Ф. Бровкина. В докладе речь шла о современных возможностях органосохранных технологий в офтальмоонкологии. И вместе с тем обозначены их границы. Алевтина Федоровна четко обозначила те ситуации, когда органосохранные технологии становятся неэффективными, имеется высокий риск метастазирования и необходима энуклеация.
С прекрасным научным докладом выступила академик РАН, д.м.н., профессор Л.К. Мошетова «Биохимические и генетические предикторы течения и прогноза сосудистых заболеваний глаз», в котором представлена разработка нового для офтальмологии направления — предиктивной медицины, медицины будущего. Конечно, много было представлено интересных клинических исследований.
Нельзя не отметить выступление д.м.н., профессора М.М. Шишкина «Новые данные по антиангиогенной терапии: успехи и разочарования». Речь шла о лечении таких заболеваний, как диабетический макулярный отёк, возрастная макулодистрофия (ВМД) и т.д. Автор отметил, что такие препараты, как ранибизумаб и афлиберцепт, существенно улучшают качество жизни пациентов при ВМД и диабетической ретинопатии. Эффективность и безопасность интравитреальных иньекций зависит от размера молекул вещества и других параметров. Набор и анализ клинических наблюдений продолжается...
Мы тоже имеем опыт работы с анти-VEGF препаратами. На наш взгляд, сегодня выбор препарата из этой группы не очевиден, учитывая, что препараты, применяемые off label, значительно доступнее нашим пациентам. А с другой стороны, более дорогостоящие конкурирующие препараты могут также приводить и к географической атрофии и даже серьезным соматическим осложнениям.
— Мне думается, что перспективу улучшения зрительных функций у пациентов с ВМД или диабетическим макулярным отёком можно только приветствовать. Каждый «зрячий день» — это подарок для пациента, существенное улучшение его качества жизни.
— Я с Вами согласен. И доклад профессора М.М. Шишкина подтверждает этот тезис. Но существуют завышенные ожидания пациентов. Здесь нельзя не учитывать и экономический фактор. Анти-VEGF препараты — дорогостоящие. И это тоже способствует завышенным ожиданиям. Пациенты думают, что за «такие деньги» они могут рассчитывать на однозначно положительный и долговременный эффект лечения.
— Хотелось бы поближе познакомиться с Вашим учебным заведением.
— В настоящее время в системе Министерства здравоохранения России работают пять самостоятельных учебных заведений, занимающихся повышением квалификации врачей. Они расположены в Москве, Казани, Иркутске, Пензе и у нас в Новокузнецке.
Наш Институт усовершенствования врачей был основан в 1927 году в Томске. Это был третий по счету институт усовершенствования врачей после Петербургского (1885 г.) и Казанского (1920 г.). Центральный институт усовершенствования врачей в Москве был открыт только в 1930 году.
С 1935 года по 1951 год он располагался в Новосибирске. На базе нашего вуза был организован Новосибирский медицинский институт, часть профессорско-преподавательского состава перешла в мединститут, сформировав кадровое «ядро». В связи с бурным экономическим развитием Кузбасса тех лет и необходимостью подготовки квалифицированных медицинских кадров решением Правительства СССР институт в 1951 года переводится в г. Сталинск (ныне г. Новокузнецк) — один из крупнейших промышленных центров Сибири.
В настоящее время в институте работают более 500 человек профессорско-преподавательского состава. Научная остепенность сотрудников составляет 38%. На 36 кафедрах института ежегодно обучается около шести тысяч врачей различных специальностей на курсах повышения квалификации. Кроме того, ежегодно в институте обучаются более 300 интернов, ординаторов и аспирантов. В декабре 2015 года наш институт успешно прошел аккредитацию.
— Какие научные исследования выполняются на кафедре офтальмологии института?
— Наша кафедра в институте всегда была одной из ведущих. Исторически на кафедре были сильные и авторитетные в научных кругах руководители — профессор А.А. Колен, который впоследствии стал директором института им. Гельмгольца. Профессор О.И. Шершевская известна нескольким поколениям российских офтальмологов по классическим работам в области сосудистой патологии органа зрения. Ее дочь — профессор С.Ф. Шершевская — автор известной монографии по дистрофическим и воспалительным заболеваниям сетчатой и сосудистой оболочек. Ее ученик — профессор
А.И. Еременко — выполнил классическое исследование по сосудистым заболеваниям зрительного нерва. Последние годы Александр Иванович работал на Кубани. К сожалению, он рано ушел из жизни…
Несколько лет кафедрой руководил известный в стране профессор Г.Л. Старков, автор монографий «Патология стекловидного тела», «Ферментотерапия в офтальмологии» и соавтор руководства «Терапевтическая офтальмология».
В течение трех десятилетий профессор А.В. Колбаско выполняет фундаментальное исследование в области популяционной офтальмологии, в котором изучается влияние этнических, природно-климатических и других факторов на уровни и структуру офтальмопатологии у коренного и пришлого населения Сибири. Профессор А.В. Колбаско в течение 10 лет возглавляет наш институт.
С 1988 года нашей кафедрой руководит профессор В.И. Савиных, известный своими трудами по реабилитации пациентов с миопической болезнью.
— Что Вы думаете о современной российской системе повышения квалификации врачей?
— Я уверен в том, что последипломное образование врачей — это важнейший фактор, гарантирующий оказание медицинской помощи на высоком уровне. Скажем, дистанционное обучение никогда не сможет полноценно заменить посещение курсов повышения квалификации в нашем вузе и других учебных заведениях. Вероятно, это допустимо при обучении организаторов здравоохранения или обучении по вопросам экспертизы. Но не по клиническим специальностям…
У нас курсанты под руководством опытных преподавателей обучаются у постели больного. Клинические разборы очень важны не только для начинающих врачей. Мы не только помогаем осваивать новые методы диагностики и лечения, но и способствуем формированию аналитического мышления у наших коллег. Медицинское образование немыслимо без живого общения коллег, без обмена опытом, без жарких дискуссий! Всё это и многое другое присутствует в нашем институте.
Хороший врач — это не только человек, обладающий определённым набором знаний и навыков. Большое значение имеет умение мыслить, умение анализировать полученную информацию, делать выводы из возникающих неожиданных ситуаций. Наша цель состоит в том, чтобы помочь каждому врачу повысить свой профессиональный уровень, открыть новые горизонты в своей профессии.
Конечно же, огромную роль для врачей всей специальностей, в том числе офтальмологов, играет междисциплинарное взаимодействие. Наш институт также по мере сил ему способствует.
— Каких знаний, на Ваш взгляд, не хватает врачам-офтальмологам? С какими пробелами в образовании Вы сталкиваетесь, общаясь с курсантами на циклах повышения квалификации?
— Как правило, врачи, в том числе и офтальмологи, неплохо подготовлены по своей клинической специальности. Но им часто не хватает фундаментальных знаний в таких областях, как патофизиология, генетика, биохимия, фармакология и т.д. Для того чтобы врач сегодня мог грамотно работать с пациентами, он должен разбираться во всех этих дисциплинах.
Надеюсь, что мы не будем давать повод нашим пациентам вспоминать Вольтера, который написал в письме к Екатерине II: «Врачи — это те, кто прописывают лекарства, о которых мало знают, от болезней, о которых знают еще меньше, людям, о которых не знают совсем ничего».
