Д.м.н. О.Г. Оганесян представил методику лечения, включающую кросслинкинг БС, обеспечивающий больший стабилизирующий эффект; центральное отверстие в трансплантате должно гарантировать неизменность остроты зрения. Хирургия: с помощью фемтолазера происходит выкраивание интрастромального кармана, фемтолазерный пилинг БС, эксимерным лазером проводится абляция стромальной поверхности трансплантата и кармана, в трансплантате БС формируется центральное отверстие, далее следует имплантация БС в интрастромальный карман роговицы реципиента; операция бесшовная. Операция направлена на купирование прогрессирования кератоконуса, с целью избежать пересадки роговицы.
Докладчик обратил внимание на то, что вместо БС возможно использовать десцеметову мембрану.
После проведенных вмешательств все роговицы сохраняют прозрачность и стабильность.
Продолжается изучение возможности трансплантации БС с целью усиления структуры роговицы после радиальной кератотомии (РК), при этом трансплантат размещается в анатомическом положении, что делает операцию менее сложной и менее инвазивной. Ход операции: после деэпителизации роговицы и насечек выполняется фототерапевтическая кератэктомия (ФТК), эксимерлазерная абляция; выкроенный с помощью фемтолазера БС подвергается эксимерлазерной абляции со стромальной стороны, после чего трансплантируется на роговицу реципиента. Риск операции невелик, т.к. вмешательство полностью экстраокулярное, риск отторжения трансплантата минимален, т.к. он полностью ацеллюлярен.
Полученные результаты демонстрируют безопасность методики и позволяют продолжить исследования в выбранном направлении.
С сообщением на тему «Фемтокатарактальная хирургия: современные подходы к технологии» выступил С.В. Шухаев (Санкт-Петербург).
О преимуществах лечения глаукомы диодным лазером в режиме Micropulse рассказала д.м.н. А.В. Сидорова (Москва). В лечении глаукомы применяются хирургические вмешательства, микроимпульсная лазерная хирургия, циклодиструктивные методики.
Микроимпульсная лазерная хирургия обладает следующими преимуществами: избирательное поглощение лазерной энергии клетками пигментного эпителия; уменьшение фокального перегревания и чрезмерной деструкции тканей ЦТ, возможность применения при любой толщине ЦТ; болевой синдром купируется на 1 сутки практически в 100%; снижение ВГД происходит постепенно благодаря контролируемой доставке лазерной энергии в ЦТ. Параметры лазерной энергии: длина волны ‒ 810 нм; мощность излучения – до 3000 мВт; длительность излучения ‒ до 100 сек.
Технология Micropulse применяется в качестве самостоятельного метода лечения терминальной стадии глаукомы. Существующие комбинированные методы лечения рефрактерной глаукомы разработаны с целью пролонгирования гипотензивного эффекта: НГСЭ+Micropulse, Ex-PRESS+Micropulse, Ahmed+Micropulse. Благодаря своей универсальности технология встраивается в алгоритм лечения различных форм вторичной глаукомы.
Вторичная посткератопластическая глаукома (ПКГ) развивается в 10-53%. Декомпенсация ВГД может быть связана с различной исходной патологией роговицы, наличием глаукомы в анамнезе до проведения оперативного лечения, объемом пересадки донорской роговицы, повторной пересадкой, наличием сопутствующих изменений в переднем отрезке глаза.
Оптимальным методом компенсации ВГД у пациентов с вторичной глаукомой после кератопластики является хирургическое лечение. При этом фистулизирующие операции зачастую приводят к интенсивному рубцеванию созданных путей оттока вследствие выраженной фибропластической реакции, имплантация трубчатых дренажей сопряжена с высокой вероятностью развития послеоперационных осложнений и риском формирования несостоятельности трансплантата.
Микроимпульсная лазерная хирургия является эффективным способом компенсации офтальмотонуса при неэффективности проникающих методов лечения; конфигурация наконечника позволяет целенаправленно воздействовать на структуры цилиарного тела вне зависимости от имеющихся изменений в переднем отрезке глаза; применяется у пациентов после кератопластики или перед повторной пересадкой роговицы.
Д.м.н. А.В. Сидорова представила результаты применения технологии MIGS в лечении 26 пациентов после сквозной кератопластики и после пересадки десцеметовой мембраны. У всех пациентов в анамнезе были антиглаукоматозные операции. Дооперационное ВГД составило до 37 мм рт.ст., на первые сутки после операции – 18-28 мм рт.ст., через 1 месяц – 19-24 мм рт.ст., через 18 месяцев – 17-26 мм рт.ст. В 17 случаях острота зрения соответствовала дооперационной, в 9 случаях диагностировано повышение ОЗ до 0,4-0,5 в связи с уменьшением отека роговицы; в двух случаях выполнена повторная пересадка роговицы, в одном случае – повторная СКП.
В лечении неоваскулярной глаукомы применяются патогенетические методы, медикаментозная терапия и хирургическое лечение. Микроимпульсная лазерная хирургия может применяться в качестве первого этапа перед хирургическим лечением, с целью снижения ВГД в комплексе с проведением панретинальной лазеркоагуляции, в комплексе с применением анти-VEGF препаратов, а также как органосохраняющая операция на терминальной стадии глаукомы.
Д.м.н. Н.Н. Арестова (Москва) представила доклад на тему «Лазерная хирургия при глаукомах у детей». Глаукома – редкое (1 случай на 10-70 тыс. новорожденных), но одно из наиболее тяжелых заболеваний, при отсутствии ранней диагностики и адекватного лечения, приводящее к необратимому снижению зрения и ранней инвалидизации детей. В структуре детской слепоты врожденная и вторичная поствоспалительная/постувеальная, посттравматическая и послеоперационная глаукомы при артифакии и афакии составляют в разных странах от 4 до 15%.
По механизму повышения ВГД при глаукомах различают: открытоугольную глаукому (ОУГ), закрытоугольную глаукому (ЗУГ), с дизгенезом угла передней камеры (УПК), с трабекулярным блоком, с периферическим блоком и смешанным (комбинированным) блоком.
В основе врожденной глаукомы лежит дизгенез УПК – задержка в развитии и дифференцировке УПК, другие аномалии и синдромы.
Причиной врожденной глаукомы считается аномальное развитие или недоразвитие всех структур дренажной зоны УПК: наличие эмбриональной мезедермальной нерассосавшейся ткани (50-60%), переднее прикрепление радужки (10-15%), трабекулярная или интрасклеральная ретенция (15-25%) или их сочетание.
Особенностью постувеальной глаукомы является полиморфизм клинических проявлений, широкий спектр патогенетических механизмов повышения ВГД, нередко комбинированного характера; при врожденных увеитах – чаще зрачковый блок, нередко злокачественного типа. Ведущим (92,1%) патогенетическим механизмом постувеальной глаукомы у детей, особенно более старшего возраста, является комбинированная пре- и трабекулярная блокада УПК. Типичен для детей ангулярный блок внутренней фистулы, созданный после СТЭ (корнем радужки, экссудатом, кровью, пигментом).
Зрачковый блок у детей (в 0,24 – 15% случаев) возникает после экстракции врожденных, травматических, осложненных и вторичных катаракт, в том числе с имплантацией ИОЛ. Предпосылками к его развитию являются мелкая передняя камера, узкий ригидный зрачок, возрастные особенности структур глаза: недоразвитие структур, высокий риск амблиопии, выраженные экссудативные и пролиферативные реакции после хирургии катаракт, увеитов, быстрое формирование плотных фиброзных пленок и сращений в передней камере, УПК, области зрачка.
Особенности зрачкового блока у детей: протекает чаще на фоне ареактивного глаза, бывает неполным, с частичным бомбажем радужки; часто отсутствует офтальмогипертензия даже при тотальном бомбаже радужки и секклюзии зрачка; редкость болевого и корнеального синдрома; редко устранение блока выполняется в ранние сроки после основной операции; в отдаленные сроки – частые плоскостные иридокореальные и витреокорнеальные сращения с осложнениями: дистрофия роговицы, вторичная глаукома, отслойка сетчатки.
Хирургия глаукомы более сложна и связана с более высокой вероятностью неудач и осложнений по сравнению со взрослыми.
Эволюция хирургии детской глаукомы: гониотомия Баркана, трабекулотомия ab externo – с нейлоновой нитью или с жестким зондом – трабекулотомом; трабекулэктомия, применение дренажей, циклодеструктивные операции.
На международном уровне существует заметно более разнообразный подход к хирургии глаукомы у детей, чем у взрослых, что отражает редкость вариативность заболевания и малочисленность рандомизированных хирургических исследований детской глаукомы.
В XXI веке несколько расширилась сфера «ангулярных» операций: трабекулотомии с микрокератомом, с подсветкой и пр., эндоскопические гониотомии, фотодеструктивная гониотомия. Возможно, модификации этих операций, отметила д.м.н. Н.Н. Арестова, докажут свою перспективность, хотя на сегодняшний день они не получили распространения.
В настоящее время основным традиционным и эффективным методом лечения глауком у детей остается синустрабекулэктомия (СТЭ) и ее модификации с использованием дренажей, цитостатиков и пр.
Остановившись на причинах трудностей проведения антиглаукомных операций у детей и осложнений, Н.Н. Арестова указала, что буфтальм, растяжение лимба затрудняют проекцию на склеру вершины УПК; тонкость склеры, стафиломы усложняют формирование склерального лоскута, чреваты риском перфорации склеры; низкая жесткость склеры повышают риск хирургических и последующих осложнений (мелкая передняя камера, склонность к гипотонии, субатрофии глаза); «агрессивная реакция заживления», выраженная экссудация, пролиферация приводит к заращению созданных путей оттока ВГЖ, особенно при постувеальных глаукомах; аметропия, амблиопия являются причиной низких функциональных результатов.
Для лазерного лечения глауком используются два типа лазеров: коагуляторы (аргон, диод) и деструкторы (неодим-ИАГ).
Преимущества лазерных операций перед инструментальными: не требуется вскрытия глазного яблока; меньше травматичность вмешательства; возможны повторные лазерные операции без серьезных последствий.
Автор обратила внимание на важное достоинство лазерных вмешательств, которое заключается в восстановлении оттока ВГЖ по естественным каналам.
Недостатки лазерных операций: реактивный синдром с повышением ВГД в первые часы после процедуры и воспалительным процессом в последующие дни; возможно лазерное повреждение роговицы, эндотелия, капсулы хрусталика, сосудов, иногда сетчатки; частое образование синехий в УПК и зоне иридэктомии; ограниченная выраженность и длительность гипотензивного эффекта.
Цель представленного д.м.н. Н.Н. Арестовой доклада заключалась в изложении перечня клинических симптомокомплексов при глаукомах у детей, при которых показаны и эффективны лазерные операции.
До сегодняшнего дня в литературе нечетко очерчен круг патоморфологических состояний глаза детей с глаукомой, при которых достаточно эффективна лазерная хирургия. Отдел патологии глаз у детей НМИЦ ГБ им. Гельмгольца более 45 лет ведет углубленное исследование по проблеме глауком у детей. Более 25 лет в отделе используются лазерные методы хирургии как безопасная и эффективная альтернатива инструментальной хирургии, изучены особенности реакции детских глаз на лазерные операции, разработаны и запатентованы новые лазерные методики.
Проведен анализ более 900 лазерных операций при глаукомах и офтальмогипертензии у детей. Возраст от 2 месяцев до 17 лет. Большинство операций выполнено под наркозом. Использованы комбинированные лазерные установки. Деструктор – неодимовый ИАГ-лазер (1064 нм), коагулятор – аргон или диод-лазер (532 нм).
Наблюдение за детьми в сроки от 6 месяцев до 15 лет после проведенных операций подтвердило безопасность вмешательств и стойкий высокий анатомо-реконструктивный и гипотензивный эффект.
Анализ результатов позволяет определить перечень основных клинических симптомокомплексов при глаукомах различной этиологии, подлежащих лазерной хирургии у детей.
Зрачковый блок требует безусловной срочной лазерной иридэктомии при секклюзии зрачка, бомбаже радужки (как с офтальмогипертензией, так и без), угрозе иридокорнеальных сращений, преангулярного блока.
Относительные противопоказания: обширные плоскостные иридо-корнеальные/витреальные сращения; склонность к экссудативно-пролиферативным реакциям; рецидивы зрачкового блока после неоднократных лазерных операций, помутнение роговицы.
Дифференцированный способ лазерной ИЭ при зрачковом блоке у детей с эндогенными увеитами с учетом особенностей радужки и реакции глаз детей на воздействие разных видов лазерного излучения (ИАГ, диод). Реконструктивный эффект – 95%, гипотензивный – 85%. Способ атравматичен, уменьшает частоту кровоизлияний, экссудативно-пролиферативного синдрома, заращения колобом.
При ангулярном блоке врожденной глаукомы, аномалии Аксенфельда, синдроме Стерджа-Вебера ИАГ-лазерная гиниотомия неэффективна; эффективна при юношеской развитой глаукоме с трабекулодисгенезом, но чревата осложнениями (ирит, геморрагии, офтальмогипертензия). Попытки ИАГ-лазерной деструкции эмбриональной ткани в УПК с гониопунктурами при врожденной глаукоме у всех детей привели к рубцеванию структур УПК через 2-11 месяцев.
Круговая гониосинехотомия пока не оправдала себя как долгосрочный инструмент для гониотомии, несмотря на обнадеживающие ранние результаты.
Частичная (некруговая) гонисинехотомия достаточно эффективна (реконструктивный эффект – до 80%); ИАГ-лазерная рефистулизация, по мнению авторов, ‒ высокоэффективна при блоке внутренней фистулы корнем радужки, экссудатом, кровью, пигментом, пленками (реконструктивный эффект – 88,9%, гипотензивный – 73%).
Весьма востребованным оказался разработанный и запатентованный способ ИАГ-лазерной рефистулизации – рассечение иридотрабекулярных сращений, гониосращений, отсечение ущемленной радужки, перфорация фиброзной пленки в зоне хирургической фистулы (после СТЭ при постувеальной глаукоме у детей). Сочетание расфокусированного и фокусированного излучения эффективно и атравматично освобождает просвет внутренней фистулы, обеспечивает функционирование внутренней фистулы и профилактику вторичного рубцевания путей оттока ВГЖ, созданных в ходе СТЭ.
Ранняя лазерная рефистулизация (до 1 месяца после СТЭ, до формирования плотных, плоскостных сращений) требует меньших затрат лазерной энергии, снижает частоту рецидивов, сращений, повышает эффект (реконструктивный – более 88,9%, гипотензивный – 73%). Для своевременного выявления и устранения блокады внутренней фистулы важен гониоскопический контроль состояния фистулы – от максимальной ранних до поздних сроков после СТЭ – вне зависимости от возраста детей.
Иридопластика – нанесение легких диод-лазерных коагулятов на корень радужки, чтобы оттянуть его от трабекулы для улучшения доступности ее у детей, по опыту авторов, дает кратковременный эффект.
Трабекулопластика, трабекулоспазис, циклотрабекулоспазис, широко применяемые у взрослых пациентов при ОУГ с блокадой трабекулярной зоны и интрасклеральных путей оттока, у детей на сегодняшний день не нашли широкого применения.
Тракционные операции на трабекулярной области у детей с врожденной и постувеальной глаукомой пока малоэффективны (как и при юношеской и первичной ОУГ у лиц молодого возраста – Нестеров А.П., 2014).
Нанесение коагулятов на трабекулярную область у детей чаще ведет к прогрессирующему рубцеванию структур УПК.
При сочетании зрачкового блока и ангулярного блока показана сначала ИАГ или ИАГ/диод-лазерная ИЭ (одномоментная, последовательная, этапная), затем – ИАГ-лазерная деструкция зрачковой мембраны, которую следует выполнять после обязательной периферической лазерной иридотомии в один или несколько этапов в зависимости от состояния глаза.
Эффективна передняя ИАГ-лазерная синехотомия; задняя ИАГ-лазерная синехотомия возможна при множественных иридокапсулярных, иридовитреальных синехиях при афакии, сращениях радужки с ИОЛ, однако у детей редко дает самостоятельный гипотензивный эффект.
Транссклеральная диод-лазерная циклокоагуляция как органосохраняющая операция показана при терминальных стадиях глаукомы. Запатентованный способ операции для детей с буфтальмом включает диафаноскопическое уточнение проекции цилиарного тела на склеру, дифференцированные энергетические режимы в зависимости от толщины склеры, определяемой биомикроскопически и по УЗИ. Метод нормализует ВГД в 84,6% случаев.
Весьма перспективны новые микроимпульсные диод-лазерные деструкторы.
Подводя итог своему докладу, д.м.н. Н.Н. Арестова отметила, что основным методом лечения глауком у детей была и остается хирургическая операция, чаще СТЭ в различных модификациях (с использованием дренажей, цитостатиков и проч.). Лазерные операции у детей способны эффективно устранять отдельные симптомокомплексы при глаукомах.
Автор также выразила надежду, что более широкое применение ИАГ-лазерных операций с реконструктивной и гипотензивной целью уменьшит количество детей, необоснованно подвергающихся повторным инструментальным хирургическим операциям со вскрытием глазного яблока.
Подготовил Сергей Тумар
Фото предоставлены оргкомитетом
