Секция «Лазеры в диагностике и лечении офтальмопатологии»
Профессор С.В. Саакян
Открыла работу секции профессор С.В. Саакян (Москва), представившая доклад на тему «Лазеры в лечении внутриглазных опухолей». Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения включают поражения орбиты, внутриглазные опухоли, опухоли век, эпибульбарные новообразования».
В офтальмологии лазеры используются в рефракционной хирургии, в лечении патологии сетчатки (диабетическая ретинопатия, неоваскуляризация, хориоретинальная дистрофия, отслойка сетчатки, ретинопатия недоношенных); в лечении опухолей органа зрения: внутриглазных опухолей (меланома хориоидеи, ретинобластома); опухолей кожи век, опухолей конъюнктивы.
Первым этапом комбинированного лечения внутриглазной опухоли (меланомы) является отграничивающая лазеркоагуляция (ЛК), которая проводится за 2-3 недели до брахитерапии; дозы 450-550 мВт, d = 0,5 мм, t = 0,5 – 1,0 сек; накладываются 2-3 ряда коагулятов черепицеобразно.
Разрушающая ЛК применяется при лечении опухолей до 1,3 мм, d до 9-10 мм; применяемая экспозиция – 450-550 мВт, t = 0,5 – 1,0 сек, d = 0,5 – 1,0 мм; I этап – отграничивающая ЛК, II этап – разрушающая ЛК – одномоментно или через 3-4 недели. Коагуляты наносятся черепицеобразно от периферии к центру опухоли, с захватом здоровой ткани; хориоретинальный рубец формируется через 4-6 недель.
Особенности разрушающей ЛК опухолей: проминенция опухоли до 1,3 мм; коагуляты должны перекрываться в черепицеобразном порядке; захват здоровых тканей; достаточная мощность излучения; динамическое наблюдение; при необходимости проводится повторная ЛК или другие методы воздействия.
Транспупиллярная термотерапия (ТТТ) применяется с 1995 года; принцип метода: термическое воздействие на опухоль (43º ‒ 47ºС); механизм действия: некроз опухоли (max до 3,9 мм), тромбоз и некроз собственных сосудов опухоли, повреждающее действие свободнорадикального кислорода (окислительный стресс).
ТТТ основана на использовании ультразвукового, микроволнового или инфракрасного облучения; повреждающая способность лазера не превышает 3 мм; цель метода – довести температуру в очаге в пределах 43º – 47ºС и разрушить ДНК опухолевой клетки.
Показания для ТТТ: проминенция до 3,0 мм для пигментированных тканей и 2,5 мм для б/п тканей; max диаметр до 10 мм; постэкваториальная, центральная, парацентральная, юкстапапиллярная локализация.
Преимущества ТТТ: малая инвазивность, дозированное воздействие на опухоль, визуальный контроль, значительная глубина воздействия; возможность сохранения функций глаза; проводится при отягощенном соматическом статусе; проводится в амбулаторных условиях.
Осложнения: транзиторные – отек роговицы, макулярный отек (7%), кровоизлияния на поверхности опухоли (51%), экссудативная отслойка сетчатки (4%).
Ретинобластома (РБ) – опухоль детского возраста, встречается в 14% случаев среди детей до 3 лет со злокачественными образованиями; характер опухоли – монокулярный, бинокулярный, отличается наличием мультифокальных очагов на глазном дне.
Лечение – комбинированное; лучевое ‒ брахитерапия, дистанционная гамматерапия; лазерное – ТТТ (разрушающая); криодеструкция.
Показания для ТТТ при РБ: малые мультифокальные опухоли, проминенция до 2 мм, юкстапапиллярная или парафовеолярная локализация, средняя периферия; отсутствие вторичных осложнений (эндофитный характер роста, геморрагии, отслойка сетчатки).
Подготовка к ТТТ включает медикаментозный сон, максимальный мидриаз; вмешательство проводится при экспозиции 450-600 мВт, диаметр пятна – 0,5-1,5 мм.
В заключение профессор С.В. Саакян подчеркнула, что разрушение опухоли с помощью лазерных технологий является эффективным и достаточно надежным методом лечения начальных внутриглазных опухолей и в комбинированном лечении новообразований органа зрения, особенно при соблюдении принципов персонализированного лечения.
С докладом «Применение СО2-лазеров в лечении опухолей придаточного аппарата глаза» выступил Р.А. Тацков (Москва). Методы лечения опухолей придаточного аппарата глаза включают хирургические, лучевую терапию, криодеструкцию, лазерные методы. Лечебная тактика определяется индивидуально в зависимости от распространенности процесса и стадии заболевания. Возможны комбинации перечисленных методов.
На сегодняшний день СО2 лазер – один из самых мощных лазеров с непрерывным излучением, КПД составляет 20%, зона оптического проникновения достигает 300 мкм.
Применение хирургического углекислотного (СО2) лазера обеспечивает высокую стерильность и абластичность, высокий гемостатический эффект, строго локальное действие (минимальная травматизация окружающих тканей), адекватное и быстрое заживление раны при хороших косметических результатах.
Среди осложнений лазерного лечения автор назвал послеоперационную гиперемию, демаркационную линию, гиперпигментацию, инфекционные осложнения, гипопигментацию, образование гипертрофических рубцов.
Докладчик отметил трудности применения хирургических методов при обширных поражениях и рецидивирующих опухолях. По данным литературы, 60% рецидивов связано с хирургическими вмешательствами по поводу образований в области внутреннего угла. Хирургическое лечение рецидива завершается новым рецидивом в 14%, после третьей операции риск рецидива возрастает до 40%, при этом рецидив чаще развивается в глубине зоны операции.
Задачи реабилитации после проведенного лазерного лечения заключаются в стимуляции регенерации ткани, а также в росте грануляции и краевой эпителизации, в улучшении кровообращения в ране, в бактерицидном и дегидратирующем действии, в устранении болевого синдрома, в нормализации трофики, предупреждении образования контрактур и келоидных рубцов.
К.м.н. Ф.Е. Шадричев (Санкт-Петербург) сделал доклад на тему «Пролиферативная диабетическая ретинопатия. От лазерной коагуляции к фармакотерапии». В течение длительного времени для лечения пролиферативной диабетической ретинопатии применялась панретинальная лазерная коагуляция сетчатки, обеспечивающая пролонгированное сохранение зрения. Преимущества лазерной коагуляции сетчатки заключаются в том, что лечение можно завершить за одну или две процедуры; вмешательство позволяет достичь длительного эффекта, вследствие чего нет необходимости проведения дополнительного лечения (более 50% случаев); отсутствует риск системного воздействия; лечение стоит дешевле курса инъекций ингибитора ангиогенеза; отсутствует риск развития эндофтальмита.
При пролиферативной диабетической ретинопатии с макулярным отеком проводится стандартное офтальмологическое обследование, ОКТ, ФАГ ‒ при необходимости; ИВВИА и/или ИВВКС; фокальная и/или по типу «решетки» лазеркоагуляция сетчатки через 2 недели после ИВВИА и через 4 недели после ИВВКС при ОКТ-контроле; панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК) – первый сеанс после выполнения коагуляции в макулярной зоне (первый сеанс ПРЛК может сочетаться с коагуляцией в макулярной зоне), интервал между сеансами 2-3 недели; повторный осмотр через 3 месяца после завершения ПРЛК, при отсутствии стабилизации проводится дополнительная коагуляция.
Лечение пролиферативной диабетической ретинопатии без макулярного отека включает стандартное офтальмологическое обследование; ИВВИА (особенно при критериях высокого риска потери зрения); ПРЛК – первый сеанс в течение 3-6 недель с момента диагностики, интервал между сеансами 2-3 недели; повторный осмотр через 3 месяца после завершения ПРЛК, при отсутствии стабилизации – дополнительная коагуляция.
Состояния, требующие более «агрессивного» лазерного воздействия: неоваскуляризация ДЗН более трети его площади и неоваскуляризация сетчатки более половины площади ДЗН (особенно при наличии преретинальной и/или витреальной геморрагии); преретинальная или витреальная геморрагия; неваскуляризация радужки и/или угла передней камеры. В этих случаях, по мнению автора, возможно сочетание лазеркоагуляции с предварительным ИВВИА для снижения риска геморрагических осложнений.
В заключение Ф.Е. Шадричев привел отрывок из Клинических рекомендаций Американского общества ретинологов (2020): «Комбинированная терапия может рассматриваться как клинически обоснованный подход, направленный как на диабетический макулярный отек, так и на пролиферативную ретинопатию».
К.м.н. Т.Д. Охоцимская
К.м.н. Т.Д. Охоцимская (Москва) от группы авторов представила сообщение «Возможности применения лазерной флуометрии в диагностике заболеваний сетчатки». В исследовании приняли участие 60 здоровых добровольцев, разделенные на группы по 20 человек. В первую группу вошли участники возраста 20-40 лет, во вторую – 40-60 лет, в третью – более 60 лет. Все обследуемые имели высокую остроту зрения, нормальные параметры артериального давления. В исследовании использовали прибор LSFG-RetFlow (Nidek). Измерения проводились без использования мидриатиков, в естественных скотопических условиях.
Изучались показатели кровотока в области ДЗН и макулярной области. С возрастом наблюдалось статистически достоверное снижение практически всех показателей кровотока. Наиболее высокие показатели параметров кровотока в области ДЗН зафиксированы в первой группе, во второй группе – снижение показателей составило 8-20%, в третьей группе – 22-30%. В макулярной области наблюдалась аналогичная тенденция.
Результаты исследования позволили авторам прийти к выводу о том, что лазерная спекл-флуометрия представляет собой быстрый и неинвазивный способ определения глазного кровотока. Метод дает возможность определять кровоток как в определенных областях (ДЗН, макула), так и в отдельно взятых сосудах. Метод дает широкую характеристику показателей пульсовой волны. Методика может быть полезна как в клинической практике, например, для оценки динамики лечения, так и для фундаментальных научных исследований.
«Особенности лазерной коагуляции сетчатки на границе заднего полюса и средней периферии при ангиомах сетчатки и болезни Гиппеля-Ландау» ‒ тема доклада д.м.н. В.Э. Танковского (Москва). Ангиома сетчатки (гемангиобластома сетчатки, капиллярная гемангиобластома сетчатки, ретинальная капиллярная гемангиома) – доброкачественное сосудистое опухолевое образование, возникающее в нейросенсорной сетчатке или ДЗН. В 68%-84% гемангиобластома сетчатки является проявлением болезни Гиппеля-Ландау.
Частота обнаружения болезни Гиппеля-Ландау у пациентов с гемангиобластомой увеличивается с возрастом, в связи с чем они нуждаются в наблюдении не только офтальмолога, но врачей смежных специальностей с углубленным соматическим обследованием. У пациентов с гемангиобластомами гендерные различия не выявлены.
Наиболее частая локализация ретинальных гемангиобластомных узлов – средняя и крайняя периферия, требующие обследования этих областей сетчатки.
Фотокоагуляция сетчатки на границе заднего полюса и средней периферии наиболее эффективна при ангиоматозных узлах размером 1,5-2,0 мм; фотокоагуляция ангиоматозных узлов на границе заднего полюса и средней периферии в сочетании с кортикостероидной терапией снижает риск развития осложнений.
Перспективным методом лечения ангиоматозных узлов на границе заднего полюса и средней периферии, по мнению авторов, представляется сочетание фотокоагуляции с ИВВИА.
К.м.н. Е.В. Денисова (Москва) от группы авторов сделала доклад на тему «Эффективность лазерного лечения семейной экссудативной витреоретинопатии у детей». Семейная экссудативная витреоретинопатия (СЭВР) – редкое наследственное заболевание, характеризующееся аномальным ангиогенезом и аваскулярными зонами (АЗ) на периферии сетчатки, вариабельностью клинических проявлений и скорости прогрессирования. Наиболее тяжелое течение фиксируется при манифестации в детском возрасте. Ведущий фактор прогрессирования – ишемия сетчатки вследствие наличия аваскулярных зон. Данные о показаниях, объеме и результатах коагуляции сетчатки у пациентов с СЭВР немногочисленны и неоднозначны.
Цель работы заключалась в изучении эффективности лазеркоагуляции сетчатки у детей с СЭВР. Исследования 85 детей в возрасте от 1,5 мес. до 17 лет с СЭВР, проведенные в НМИЦ ГБ им. Гельмгольца, показали, что ЛК аваскулярных зон и сосудистых мальформаций сетчатки – эффективный метод профилактики дальнейшего прогрессирования СЭВР 1Б-3А стадии. На стадии 3Б эффективность составляет 41%, на стадии 4А – 40%, на стадии 4Б – 50%.
Автор обратила внимание на необходимость раннего выявления сосудистых изменений на периферии сетчатки и своевременную ЛК.
Исследования также показали, что несмотря на проведенную в полном объеме ЛК, возможно развитие новых сосудистых мальформаций, что обусловлено множественностью патогенетических механизмов экссудации и пролиферации при СЭВР и их зависимостью не только от ишемии сетчатки. Дети с СЭВР нуждаются в регулярном динамическом наблюдении (1 раз в 3-6 мес.).
Факторами более низкой эффективности ЛК являются выраженная и/или персистирующая сосудистая активность, особенно расширение собственных сосудов сетчатки, протяженный субретинальный экссудат и/или выраженное витреальное и эпиретинальное мембранообразование.
ЛК аваскулярных зон может быть проведена в период подготовки к хирургическому лечению (за 1-2 дня), что сокращает время операции (наркоза).
Необходимо дальнейшее изучение патогенеза СЭВР для определения биомаркеров прогрессирования заболевания и разработки дополнительных или альтернативных ЛК эффективных методов лечения.
Продолжил работу секции д.м.н. Д.С. Мальцев (Санкт-Петербург), выступивший с докладом на тему «Клиническое применение ОКТ-планирования в лазерном лечении центральной серозной хориоретинопатии». Докладчик отметил существование значительного числа морфологических признаков активного просачивания при острой ЦСХ, включая отслойки и сквозные дефекты ПЭС, эрозию концевых сегментов фоторецепторов, пролапс наружной сетчатки и вымывание субретинального фибрина. Просачивание при острой ЦСХ подчиняется специфическому пространственному распределению в верхней половине макулы и верхней части отслойки НСС.
ОКТ позволяет картировать зону, ответственную за просачивание для планирования лазерного лечения.
По мнению автора, невозможность определить источник просачивания на ОКТ потенциально указывает на потребность выбора иной, в отличие от фокальной лазерной коагуляции, тактики.
«Комбинированное лечение хронической формы центральной серозной хориоретинопатии, осложненной хориоидальной неоваскуляризацией 1 типа» ‒ тема доклада, сделанного от группы авторов Е.В. Ерохиной (Калуга). Хроническая форма центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ) характеризуется билатеральным характером поражения (ок. 40%), рецидивирующим течением; в 10% случаев происходит 3 и более рецидивов; осложнения имеют неблагоприятный зрительный исход.
Развитие хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) 1 типа при ЦСХ сопровождается расширением ствола и крупных ветвей новообразованной сосудистой сети (артериогенезом), при этом наблюдается низкая зависимость от VEGF.
Признаками ХНВ 1 типа при ВМД являются рост и ветвление мелких сосудистых отростков новообразованной сосудистой сети (ангиогенез), высокая зависимость от VEGF.
