Методы лечения хронической ЦСХ, осложненной ХНВ 1 типа: ИВВИА, фотодинамическая терапия, субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМИЛВ) с длиной волны 577 нм.
Цель исследования заключалась в оценке эффективности комбинированного лечения с применением СМИЛВ и ИВВИА у пациентов с хронической ЦСХ, осложненной ХНВ 1 типа.
Предложенная комбинация позволила ускорить резорбцию субретинальной жидкости, сократить количество этапов лечения и получить более высокий функциональный результат, является более безопасным методом лечения осложненных форм ЦСХ, более эффективным в сравнении с монотерапией ингибиторами ангиогенеза и может применяться у пациентов с данной патологией.
Профессор М.В. Зуева
Профессор М.В. Зуева (Москва) от группы авторов представила сообщение на тему «Дифференциальная световая чувствительность сетчатки у больных с периферической витреохориоретинальной дистрофией после адекватно и неадекватно проведенной лазеркоагуляции». Необходимыми условиями получения хорошего результата лазерной коагуляции (ЛК) являются грамотная диагностика вида ПВХРД и адекватное, квалифицированное проведение самого вмешательства. Ранее авторами было показано ухудшение функциональной активности на периферии сетчатки и в макулярной области после массивной ЛК ПВХРД при отсутствии офтальмоскопически видимых изменений. Были описаны характерные признаки угнетения ганцфельд ЭРГ и мультифокальной ЭРГ (мфЭРГ), связанные с большим объемом ЛК ПВХРД.
Проведение ЛК ПВХРД в адекватном объеме приводило к умеренному снижению активности сетчатки с восстановлением до исходных амплитуд скотопических, фотопических ЭРГ и мфЭРГ в течение 6-12 месяцев.
Исследование ПЗ входит в стандарт офтальмологического обследования и позволяет оценивать специфику нарушений светочувствительности (СЧ) сетчатки. При прогрессирующей миопии наблюдается ступенчатое нарушение ПЗ, в то время как миопия без сопутствующей патологии не оказывает значительного влияния на ПЗ. Так как ЛК оказывает влияние на функциональное состояние сетчатки, актуальным является изучение особенностей изменения ПО при наличии ПВХРД и влияния ЛК на СЧ сетчатки.
Цель работы заключалась в оценке изменения световой чувствительности сетчатки после адекватной и неадекватной ЛК у больных с ПВХРД.
Участники исследования были разделены на группу I, группу II и группу сравнения. Группу I составили 18 больных (32 глаза) с ПВХРД через год после неадекватно проведенной ЛК; группу II ‒ 22 больных (37 глаз) с адекватно проведенной ЛК при опасных видах ПВХРД в динамике в сроки до 1, 3, 6, 12 месяцев после ЛК. В группу сравнения вошли 10 пациентов (20 глаз) с миопией без ПВХРД в возрасте от 26 до 63 лет с миопической рефракцией слабой степени (8 глаз, 4 человека), средней степени (8 глаз, 4 человека) и высокой степени (4 глаза, 2 человека).
Результаты исследований показали, что в глазах с миопией без ПВХРД обнаружено повышение индекса локального дефекта sLV за счет снижения СЧ на периферии сетчатки, отмечаемого даже при отсутствии дистрофических изменений. Установлено, что большой объем ЛК ПВХРД приводит к выраженным нарушениям как диффузной, так и локальной СЧ, при этом увеличение sLV указывает на распространение этих изменений за пределы зоны ПВХРД и зон ЛК, что может быть связано с большей обширностью дистрофического процесса на периферии.
При адекватно проведенной ЛК ПВХРД происходит снижение световой чувствительности на периферии сетчатки, которое в большинстве случаев является обратимым, а степень ее восстановления зависит от объема ЛК. Гиперлазеркоагуляция вызывает значительное необратимое снижение СЧ сетчатки.
К.м.н. А.Т. Ханджян
К.м.н. А.Т. Ханджян (Москва) от группы авторов рассказала об опыте лечения осложнений эксимерлазерной кераторефракционной хирургии. Докладчик представила клинические случаи интраоперационных осложнений ‒ повреждение лоскута во время его формирования, формирование эксцентричного лоскута и лоскута недостаточного диаметра, отслоение эпителия (частичное, тотальное) при формировании лоскута. Послеоперационные осложнения включали трофический послеоперационный кератит, дислокацию лоскута, врастание эпителия.
Во всех случаях осложнения были обратимы, и вмешательства позволили получить максимально прогнозируемую остроту зрения.
К.м.н. Н.В. Ходжабекян (Москва) от группы авторов представила сообщение на тему «Несовпадение с целевой рефракцией при эксимерлазерной кератоабляции и гидратации роговицы: есть ли связь?» Содержание воды в роговице существенно влияет на уровень поглощения лазерного излучения при абляции и тем самым изменяет рефракционный эффект. Ретроспективный анализ многолетней практики запланированной эксимерлазерной гипокоррекции у пациентов с миопической рефракцией старше 35 лет показывает, что не всегда удается достичь совпадения запланированного гипоэффекта с фактическим рефракционным результатом.
Цель исследования заключалась в ретроспективном анализе результатов запланированного и фактически полученного гипоэффекта после эксимерлазерной коррекции зрения у пациентов с миопией старше 35 лет, а также в изучении эффективности методики бесконтактного измерения гидратации роговицы с помощью непрерывного ТГц сканирования в эксперименте и оценка влияния гидратации ткани роговицы на результат кераторефракционной эксимерлазерной хирургии.
Исследования проводились с участием 85 пациентов в возрасте от 25 до 50 лет с миопической рефракцией от -1,25 дптр до -12,0 дптр, которым была запланирована гипокоррекция в бинокулярном формате: пациентам 35-39 лет – от 0,5 до 0,75 дптр, 40-44 лет – от 0,75, до 1,0 дптр, 45-50 лет – от 1,0 до 1,5 дптр. В контрольную группу вошли 60 пациентов от 20 до 30 лет с миопией от -1,25 дптр до -12,0 дптр для оценки соответствия полученного эффекта запланированному.
Авторами было сделано предположение, что пациентам с миопией слабой степени в возрасте старше 35 лет возможно планировать симметричную гипокоррекцию в бинокулярном формате без учета объективных данных о гидратации роговицы. Для более точного совпадения запланированного и фактически полученного гипоэффекта (соответственно определения точной дозировки операции), особенно при миопии средней и высокой степени, важно внедрение в клиническую практику объективной технологии оценки гидратации роговицы.
Для контроля содержания воды в роговице в последние годы предложено использовать ТГц сканирование, разработан лабораторный макет соответствующего устройства. Представляется целесообразным применить данную технологию для оценки влияния гидратации ткани роговицы на результат кераторефракционной эксимерлазерной хирургии.
Экспериментальная часть исследования включала эксимерлазерную коррекцию зрения на 8 глазах кроликов породы шиншилла методом ФРК по стандартному протоколу, которая показала изменение гидратации роговицы. В ранние сроки после ФРК отмечается значительное снижение содержания воды в роговице (в среднем до 64%), затем происходит постепенное восстановление ее гидратации, через 3-4 месяца после вмешательства показатель, как правило, практически возвращается к исходному уровню. На фоне компенсаторной регидратации роговицы отмечается отрицательная динамика слезопродукции, влияющая на толщину слезной пленки на поверхности роговицы и тем самым на коэффициент отражения (КО). Тест Ширмера демонстрирует существенное снижение показателя слезопродукции (как и КО) в ранние сроки после ФРК, но в отличие от КО этот показатель остается на сниженном уровне к 2-4 месяцу наблюдения. Аналогичное снижение слезопродукции (развитие ССГ) после кераторефракционной хирургии отмечается и в клинической практике.
Сопоставление индивидуальных исходных значений КО с толщиной удаленного слоя роговицы (глубиной абляции) и содержанием оставшейся после кератоабляции воды в роговице показало, что исходное содержание воды оказывает значительное влияние на толщину удаленного слоя, т.е. на эффект ФРК. Выявленная отрицательная корреляционная связь свидетельствует о том, что при более низком содержании воды в роговице толщина роговицы после ФРК уменьшается значительнее, чем при более высоком содержании воды. Это, очевидно, объясняется тем, что вода частично поглощает лазерное излучение, снижая его воздействие на ткани роговицы. Таким образом, чем больше в исходной ткани роговицы содержится воды (выше КО), тем меньший объем ткани удаляется в результате абляции.
Проведенные исследования позволили авторам прийти к заключению, что у пациентов старше 35 лет выявляется тенденция к гиперэффекту после эксимерлазерной коррекции, что, очевидно, вызвано возрастными изменениями соединительных структур роговицы, и данная погрешность нарастает с увеличением объема вмешательства, т.е. с увеличением исходной степени миопии. Пациентам старше 35 лет с миопией слабой степени можно планировать симметричную гипокоррекцию в бинокулярном формате без учета объективных данных о гидратации роговицы. При средней и высокой миопии необходимо внедрение в клиническую практику технологии измерения степени гидратации роговицы.
ТГц сканирование является эффективной бесконтактной технологией контроля гидратации роговицы. Исходное содержание воды в роговице экспериментальных глаз оказывает значительное влияние на толщину удаленного слоя, т.е. на эффект эксимерлазерного вмешательства (коэффициент корреляции ‒ Rₛ= -0,976).
Применение технологии ТГц сканирования в клинической практике в перспективе может быть полезно для диагностики и контроля течения многих офтальмопатологий, в том числе позволит более точно выбирать адекватный режим лазерной абляции для получения запланированного рефракционного эффекта у пациентов среднего возраста с миопией.
А.В. Титов (Санкт-Петербург) рассказал о фемтотехнологии в хирургии роговицы. Фемтолазерные технологии в хирургии роговицы применяются при рефракционных вмешательствах (Femto-LASIK, Relex FLEX, ReLEx SMILE), при патологии роговицы (ICR, PKP, DALK, DSEK).
С недавнего времени в рефракционной хирургии применяется технология CLEAR (Corneal Lenticule Extraction for Advanced Refractive Correction) – удаление лентикулы роговицы для передней коррекции рефракции.
Основными преимуществами технологии ReLEx SMILE/CLEAR являются минимальная инвазивность (на 80% меньше боковой срез и на 30% срез верхнего слоя по сравнению с LASIK), сохранение структуры верхнего слоя роговицы, сохранение биомеханического каркаса, меньшее повреждение слоя нервных волокон, потенциально меньше риск развития ССГ, минимизация клапанных осложнений, таких как врастание эпителия, дислокация, инфицирование, более быстрое восстановление.
Среди всех заболеваний глаза патология роговой оболочки различного генеза, по данным ВОЗ, составляет порядка 25%. В этой структуре заболеваний кератоконус является одной из распространенных причин слабовидения и составляет 0,6-0,9%. Лечение кератоконуса: кросслинкинг роговичного коллагена (фемтокросслинкинг), интраламеллярная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов (формирование роговичных туннелей) (ICR), кератопластика (PKP, DSEK, DALK).
В настоящее время хирургическое лечение заболеваний роговицы включает фемтолазерные технологии, одноразовые расходные материалы, глазной банк. Фемтолазеры применяются как донорском материале, так и на реципиенте.
Эпителиально-эндотелиальные дистрофии роговицы (ЭЭД) – заболевания, возникающие вследствие снижения плотности клеток эндотелия, характеризующееся нарушением обменных процессов в роговице, отеком, долевым синдромом и значительным снижением зрения.
В лечении применяется технология DSEK/DSAEK, имеющая следующие преимущества: быстрая зрительная реабилитация, минимальное изменение кератотопографии, стабильная оптическая сила роговицы, стабильная гидродинамика глазного яблока.
Автор представил видеоматериалы применения фемтосекундных технологий при различных вмешательствах.
Подводя итог своему выступлению, А.В. Титов отметил, что фемтосекундный лазер обеспечивает высочайшую точность проведения фемтодиссекции; сложная современная оптическая система обеспечивает субмикронную точность фокусировки и минимальный уровень энергии; объемный (трехмерный 3D) лазерный пучок позволяет формировать лазерный хирургический разрез роговицы различной конфигурации; фемтолазер обеспечивает точность прогнозирования положения и формы разреза, а также высокий уровень безопасности, благодаря точности расчета параметров роговицы.
Д.м.н. О.Г. Оганесян
Д.м.н. О.Г. Оганесян (Москва) от группы авторов представил сообщение «Место лазерных технологий в трансплантации боуменового слоя». Боуменовой слой (БС) не содержит клеток, не регенерирует, волокна расположены хаотично, содержит коллаген 1, 3 и 5 типа, диаметр волокон 24-27 нм, толщина 10 мкм.
Как отметил докладчик, мануальный пилинг (БС) – сложный, трудоемкий, порой непредсказуемый процесс, часто трансплантат выкраивается с избыточной стромой, повреждается или рвется.
В настоящее время изучается возможность трансплантации БС при заболеваниях роговицы, вызванных патологией БС.
В НМИЦ ГБ им. Гельмгольца разработана сочетанная методика трансплантации БС: формирование трансплантата БС с применением фемтолазера и последующая эксимерлазерная абляция стромальной поверхности трансплантата.
Докладчик описал вмешательства, сопровождающиеся трансплантацией БС с применением фемтолазерных (выкраивание трансплантата БС) и эксимерлазерных методик (абляция стромальной поверхности трансплантата) в лечении птеригиума и далекозашедшего кератоконуса.
Птеригиум и хирургия птеригиума вызывает разрушение БС, приводящее к субэпителиальному фиброзу; трансплантация БС способствует восстановлению нормальной анатомии и морфологии роговицы; БС обеспечивает лучшие условия для прикрепления и распространения нового эпителия, ускоряет иннервацию эпителия и восстановление чувствительности. Хирургия заключается в простой резекции птеригиума, аутопластике свободным конъюнктивальным лоскутом, эксимерлазерной абляцией зоны поражения и бесшовной трансплантацией БС. Трансплантация малоинвазивна по сравнению с послойной кератопластикой, не требует дополнительный донорский материал.
Самым безопасным и эффективным методом лечения далеко зашедшего кератоконуса, по данным литературы, является кросслинкинг. Однако при толщине роговицы менее 400 мкм кросслинкинг противопоказан.
