ОКТ-ангиография дает возможность визуализировать в области опухоли гипоотражающее сосудистое сплетение, гиперрефлективность хориокапилляров, окружающих опухоль; в макуле определяется увеличение площади фовеолярной аваскулярной зоны, увеличение плотности хориокапилляров в парамакулярной области.
Таким образом, заключает автор, мультимодальный подход позволяет установить диагноз начальной меланомы хориоидеи, дает возможность провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями глазного дна. Метод необходим для планирования органосохранного лечения начальной меланомы хориоидеи.
О возможностях современных ультразвуковых методов исследования в схеме комплексной диагностики внутриглазных опухолей доложила от группы авторов А.Г. Амирян (Москва). Основными достоинствами ультразвукового исследования являются неинвазивность, отсутствие необходимости в особой подготовке пациентов, относительная экономичность, быстрота проведения исследования, высокая диагностическая объективность и эффективность, большие дифференциально-диагностические возможности, возможность исследования при непрозрачных оптических средах глаза, визуализация всех отделов глаза, безопасность и безвредность, безболезненность, возможность обследования пациентов различного возраста. Ультразвуковое исследование можно проводить многократно без опасений нежелательных последствий.
Докладчик подробно остановилась на дифференциально-диагностических критериях гемангиом, меланом и метастазов хориоидеи на основе комплексного высокоразрешающего ультразвукового сканирования. Исследования показали, что при гемангиоме хорио-идеи распределение пациентов по полу было практически одинаково; при метастазах и меланоме превалировали женщины. Алгоритм ультразвукового исследования включал последовательное, поэтапное применение разных режимов сканирования: двумерную серошкальную эхографию (В-метод), допплеровские режимы (ЦДК, спектральный допплеровский анализ).
Соблюдались стандартизованные условия: исследование проводилось транспальпебрально, через закрытые веки с использованием геля, в положении пациента лежа на спине, в затемненном помещении. Оценивались размеры опухоли, форма, состояние оболочек глаза, акустическая плотность, ЦДК скорости, «энергии», ангиоархитектоника, спектральный допплеровский режим: кровообращение в опухоли и в магистральных сосудах глаза и орбиты. Результаты показали, что при гемангиоме хориоидеи и меланоме хориоидеи опухоль в большинстве случаев имеет куполообразную форму, при метастазе в хориоидею — чаще неправильную и стелющуюся форму. При гемангиоме хориоидеи и метастазе в хориоидею отсутствует экскавация хориоидеи, при меланоме — встречается в 66,7% случаев. Анализ акустической плотности опухоли показал, что наиболее плотной является гемангиома хориоидеи, наиболее низкой плотностью обладает меланома хориоидеи. Исследовались также вас-куляризация, ангиоархитектоника (распределение ЦК потоков); допплеровские характеристики кровотока в сосудах опухоли.
Результаты исследований позволили авторам прийти к следующему заключению: современные ультразвуковые методики исследования являются высокоинформативными в схеме диагностики внутриглазных опухолей; необходимо применение комплексного ультразвукового исследования с различными современными режимами сканирования, что позволит расширить объем неинвазивно получаемой информации о состоянии проминирующего очага; диагностика внутриглазных опухолей должна быть комплексной и основываться на данных клинической картины и инструментальных методах исследования.
М.Г. Жильцова представила доклад на тему «Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) в дифференциальной диагностике внутриглазных поражений». Цель работы заключалась в определении роли ТИАБ и возможности проведения иммуноцитохимического исследования (ИЦХ в дифференциальной диагностике опухолевых и неопухолевых внутриглазных поражений для определения тактики лечения. Проведенные исследования показали, что ТИАБ целесообразно выполнять у больных с новообразованиями увеального тракта не менее 2,6 мм по высоте и 3,6 мм в диаметре; у 65,4% больных своевременно определена злокачественная опухоль, выбран оптимальный метод лечения; типичная картина меланомы выявлена в 53,8% случаев; в 9,2% — рак молочной железы; в 2% выявлена ошибка при постановке диагноза. Таким образом, отметила автор, ТИАБ позволила провести своевременное органосохраняющее лечение у 62,3% больных и сохранить глаза.
М.А. Голованова (Нижний Новгород) представила сообщение на тему «Структура новообразований конъюнктивы в Нижегородской области». Злокачественные новообразования в структуре онкопатологии конъюнктивы населения области за семилетний период составили 3% от всех опухолей органа зрения, при этом на первом месте меланома, на втором — лимфома, на третьем — плоскоклеточная карцинома.
Ю.И. Бородин (Москва) выступил с докладом «Брахитерапия злокачественных опухолей конъюнктивы» и обратил внимание, что брахитерапия может быть применена как в качестве единственного лечения, так и в качестве адъювантного к хирургическому. Дозы в 80-100 г при меланомах конъюнктивы за 4-6 фракций, 35-40 г за 3-5 фракций при эпителиальных злокачественных новообразованиях конъюнктивы, 30 г за 4 фракции при лимфомах конъюнктивы являются достаточными для обеспечения локального контроля в 79,6%, 95,3% и 91,3% соответственно. Однако необходимы дальнейшие исследования для уточнения оптимальных доз и режимов брахитерапии при злокачественных новообразованиях конъюнктивы, а также для оценки эффективности брахитерапии с точки зрения локального контроля и выживаемости при более длительном наблюдении.
З.Ф Абдулгазизова (Оренбург) представила сообщение на тему «Дифференциальная диагностика и тактика ведения больных со злокачественными эпителиальными опухолями роговицы». Цель работы заключалась в выявлении частоты встречаемости, особенностей клиники и дифференциальной диагностики злокачественных опухолей роговицы. Проведенные исследования показали, что злокачественные опухоли роговицы — крайне редкое заболевание; чаще роговица поражается вторично, т.к. эпителиальные клетки роговицы являются продолжением клеток бульбарной конъюнктивы. Злокачественные опухоли — чешуйчато-клеточный рак (карцинома), пигментные опухоли (меланома). При чешуйчато-клеточном раке новообразование может локализоваться в конъюнктиве, лимбе с распространением в роговицу; часто сопровождается симптомами воспаления. При биомикроскопии границы опухоли нечеткие, с вновь образованными сосудами. Лечение комбинированное — хирургическое удаление опухоли с криодеструкцией.
Пигментные опухоли роговицы (меланома или меланобластома), как правило, развиваются на почве врожденных невусов лимба и конъюнктивы при прогрессирующем их росте и злокачественном перерождении. Опухоль бывает пигментная и беспигментная, быстро растет в виде темного или светлого узла; поверхность чаще гладкая, блестящая; вокруг формируется сеть новообразованных сосудов. Хирургическое лечение предполагает эксцизию опухоли в пределах здоровых тканей с коагуляцией сосудов и криодеструкцией жидким азотом.
Выводы, к которым пришли авторы, заключаются в том, что доброкачественные опухоли встречаются значительно чаще, чем злокачественные; в структуре доброкачественных и злокачественных опухолей роговицы преобладают опухоли эпителиального происхождения; знания особенностей клиники и дифференциальной диагностики злокачественных опухолей конъюнктивы, лимба с распространением на роговицу необходимы для раннего выявления и своевременного лечения опухолей органа зрения.
«Саркома Капоши с поражением придаточного аппарата глаза» — тема доклада, с которым выступила профессор Е.Е. Гришина (Москва). Саркома Капоши — многофокусная опухоль, возникающая на фоне иммунодефицита и ассоциирована с вирусом герпеса 8 типа. Поражаются преимущественно кожа, лимфатические узлы, реже — слизистые оболочки и внутренние органы. Впервые описана в 1872 году венгерским дерматологом Морицем Капоши.
В настоящее время отмечается рост заболевания, связанный с большим количеством ВИЧ-инфицированных больных, а также с иммуносупрессивным фактором окружающей среды. Возможно изолированное поражение кожи или конъюнктивы век в качестве первой манифестации саркомы Капоши. Профессор Е.Е. Гришина обратила внимания на то, что офтальмологи, обычно работающие в условиях жесткого цейтнота, не имеют привычки осматривать внеглазные проявления этой патологиии испытывают определенные затруднения, часто принимая саркомы Капоши за воспалительные заболевания век и конъюнктивы.
Известны 4 типа саркомы Капоши: классический, описанный Капоши; эпидемический, связанный с ВИЧ-инфекцией и встречающийся в 20 тысяч раз чаще, чем в общей популяции; иммуносупрессивный, возникающий на фоне иммунодефицита, часто на фоне приема иммуносупрессоров после пересадки органов; эндемический (африканский). Саркомой Капоши могут поражаться люди в любом возрасте. Патогенез заболевания: под действием протеина вируса происходит трансформация клеток эндотелия в мезенхимальные клетки. Клетки начинают экспрессировать в маркеры, характерные для кровеносных, лимфатических сосудов, при этом под действием протеинов возможен переход кровеносных сосудов в лимфатические и наоборот. Далее под действием протеинов происходит активация нуклеарно-латентного протеина, который блокирует апоптоз, клетка приобретает свойство «бессмертия» и развивается онкозависимое старение клетки. Происходят ангиогенные процессы, часты кровоизлияния из новообразованных сосудов, обуславливающие цвет опухолевых узлов — от нежно-розового до красного с коричневым оттенком. По течению делится на острую, подострую, хроническую; при отсутствии лечения саркома Капоши при остром типе за один год может привести к летальному исходу; при подостром — за три года; при хроническом течении процесс развивается в течение 10-15 лет. Стадии: пятнистая, папулезная, опухолевая.
При лечении саркомы Капоши классического типа применяются цитостатики, рекомбинантные интерферон-альфа 2б; при ограниченных кожных проявлениях — локальное иссечение в сочетании с дистанционной лучевой терапией; при СПИД-ассоциированной форме назначаются антиретровирусные препараты; при лечении иммуносупрессивного типа — максимальное снижение или полная отмена ятрогенной иммуносупрессии. Часто только отмена иммуносупрессоров приводит к обратному развитию опухоли. Если этого не происходит, применяется рекомбинантный интерферон, при этом применение цитостатиков и лучевой терапии абсолютно противопоказано.
Поводя итог своему выступлению, профессор Е.Е. Гришина отметила, что саркома Капоши должна быть включена в дифференциально-диагностический ряд опухолей век, особенно у ВИЧ-инфицированных больных; саркома Капоши — мультисистемная опухоль, приводящая у ВИЧ-инфицированных больных к поражению кожи, конъюнктивы, ротовой полости, желудочно-кишечного тракта, верхних дыхательных путей. Лечение заболевания проводится онкологом. Офтальмолог проводит иссечение опухолевого узла века с диагностической целью или в случаях, когда опухоль века обширных размеров мешает обзору. Иссечение опухоли дополняется дистанционной лучевой терапией. Докладчик обратила внимание на то, что локальное иссечение опухоли без дополнительной лучевой терапии может вызвать рост новой опухоли или появление рецидивов (феномен Кебнера).
Д.м.н. О.Г. Пантелеева (Москва) доложила о распространенности поражения переднего отрезка глаза при эндокринной офтальмопатии (ЭОП). Проведенные исследования показали, что поражение роговицы выявлено у всех больных ЭОП, обратившихся в МНИИ ГБ им. Гельмгольца; при неактивной стадии ЭОП чаще наблюдалась легкая форма поражения роговицы (93,2%); при активной стадии ЭОП чаще наблюдали среднюю форму поражения роговицы (92,7%). Тяжелая и терминальная стадии поражения роговицы выявлены у 7,3% больных активной стадии или в 3,9% от всех больных ЭОП. Для исключения развития тяжелейших поражений роговицы при ЭОП необходим осмотр офтальмологами всех больных с заболеваниями щитовидной железы, включая инструментальные методы исследования (в первую очередь, биомикроскопию с использованием витальных красителей).
Д.м.н. И.А. Филатова (Москва) в докладе «Пластика конъюнктивальной полости у больных ретинобластомой в отдаленном периоде после энуклеации» представила результаты реконструкции конъюнктивальной полости лоскутами аутослизистой губы. Клиническая группа состояла из 197 пациентов в возрасте от 3 до 44 лет с деформацией и сокращением конъюнктивальной полости.
В 87 случаях протезирование было невозможно, у остальных пациентов — затруднено. Срок наблюдения составил от 1 до 17 лет. Результаты показали, что во всех случаях удалось достигнуть стабильного положения протеза в полости, объем варьировал от 1,3 до 3,5 см3. Глубина сводов увеличилась, лагофтальм уменьшился в среднем на 7,1 и 6,4 мм.
В заключение докладчик отметила, что этапная реконструкция является успешной при хирургическом лечении деформации и заращения конъюнктивальной полости для достижения возможности ношения протеза. Необходимыми условиями оперативного лечения являются натяжение лоскутов; жесткая их фиксация в области наружной и внутренней связок век; длительная мобилизация век, тугие повязки; тщательный послеоперационный уход, постоянное ношение протеза способствуют успешному формированию адекватной конъюнктивальной полости. Аутослизистая губы, подчеркнула И.А. Филатова, является оптимальным материалом для реконструкции конъюнктивальной полости.