Секция «Инновации в лечении макулярной патологии»
Доклад «Оценка клинической эффективности хирургического лечения идиопатических макулярных разрывов большого и среднего диаметра с использованием модифицированной технологии инвертированного лоскута внутренней пограничной мембраны» (предварительные результаты) от группы авторов сделал В.А. Зайка (Иркутск). Модифицированная технология инвертированного лоскута ВПМ заключается в слующем: выполняется макулорексис в виде «полулуния» книзу от макулярного разрыва; формируется карман между сетчаткой и ВПМ в нижней части «полулуния»; удаляется узкая, дугообразная полоска ВПМ в сторону верхнетемпоральной сосудистой аркады; инвертированный лоскут заправляется шпателем в ранее созданный карман.
Преимущества модифицированной технологии: минимальный объем макулорексиса позволяет в значительной степени уменьшить травматизацию нервной ткани; макулярный разрыв закрывают сформированным прикрепленным фрагментом ВПМ, что обеспечивает полное закрытие макулярного разрыва; сформированный карман для фиксации ВПМ обеспечивает стабильность в процессе замены жидкости на воздух, а также в послеоперационном режиме; использование стерильного воздуха в качестве тампонирующего агента снижает риск развития и прогрессирования помутнений хрусталика.
«АСР-фибринная пленка в хирургическом лечении макулярных разрывов» ‒ тема сообщения к.м.н. Я.В. Байбородова (Санкт-Петербург). Суть технологии: удаление ВПМ без красителей; полное сближение краев разрыва – заживление раны первичным натяжением, которое происходит без образования рубца; аппликация аутологичной кондиционированной плазмы (АСР) для образования фибринной пленки; формирование устойчивой фибринной пленки; оценка адгезии фибринной пленки с помощью ИОКТ-контроля; принятие решения о тампонаде: без тампонады, воздух или газ.
Далее автор привел клинические примеры, демонстрирующие положительные результаты применения новой методики и высказал предположение, что «хирургическое лечение макулярных разрывов будет эффективным, если лечить их как рваные раны, а не как дырки».
Об опыте хирургического лечения больших макулярных разрывов без тампонады витреальной полости от группы авторов доложил А.В. Миронов (Москва). Цель работы заключалась в оценке возможности закрытия макулярных разрывов большого диаметра с помощью аутологичной богатой тромбоцитами плазмы крови (БоТП) без использования тампонады витреальной полости.
Проведенные исследования показали, что анатомическое восстановление макулярной зоны достигнуто в 100% случаев; рецидивов макулярного разрыва за период наблюдения не зарегистрировано; длительность экспозиции аппликации БоТП обоснована механизмами сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза.
По мнению авторов, при отсутствии тампонады витреальной полости сохраняется мобильность краев макулярного разрыва, что при последующей ретракции тромбоцитарно-фибриновой пробки способствует их полному смыканию и формированию правильного профиля фовеальной зоны уже в раннем послеоперационном периоде без выраженной зоны репарации и дефектов эллипсоидной зоны.
К.м.н. А.И. Колесник (Москва) от группы авторов в качестве предварительного сообщения представил метод хирургического лечения сквозных макулярных разрывов малого и среднего диаметра с сохранением фовеальной ВПМ. Способы лечения макулярных разрывов малого и среднего диаметра включают витрэктомию с/без удаления ВПМ, с оставлением фовеального фрагмента и тампонадой воздухом (газо-воздушной смесью); лизис задних кортикальных слоев и ВПМ протеолитическими ферментами. Способы лечения макулярных разрывов большого диаметра: витрэктомия с удалением АПМ и тампонадой воздухом (газо-воздушной смесью, силиконовым маслом); использование PRP, ACP; механическое сближение краев разрыва; вакуумный массаж силиконовой канюлей; метод нанесения послабляющих разрезов на парамакулярную область; перенос лоскутов структур глаза на область разрыва; техника инвертированного лоскута.
Продемонстрированные клинические примеры лечения ИМР малого и среднего диаметра с сохранением фовеальной ВПМ обеспечивает стабильный функциональный результат и позволяет минимизировать механическое воздействие на сетчатку в зоне фовеа; сохранение ВПМ предотвращает повреждение внутренних слоев сетчатки, позволяет добиться симметричного восстановления фовеального профиля, что обеспечивает высокое качество зрительных функций.
«Хирургическое лечение макулярных отверстий без пилинга ВПМ» ‒ тема доклада И.Р. Макаренко (Москва). При удалении ВПМ происходит нарушение микроархитектуры сетчатки в слое нервных волокон. Часть слоя нервных волокон остается на удаленной поверхности ВПМ, при этом происходит обнажение и частичное разрушение слоя нервных волокон. В отдаленный послеоперационный период удаление ВПМ приводит к ухудшению качества зрения.
Хирургическая техника: Фако+ИОЛ при необходимости; трехпортовая 25-27G витрэктомия без пилинга ВПМ; замена жидкости на воздух; обработка зоны МО раствором ферментов; аппланация на зону макулярного отверстия БоТП; завершающая тампонада газовоздушной смесью при D МО до 650 мкм или силиконом при D МО свыше 650 мкм.
Разработанная технология позволяет излечивать МО любого диаметра, исключает интраоперационную травму сетчатки, риск ее ятрогенного повреждения и инволюцию слоя нервных волокон сетчатки в отдаленном послеоперационном периоде, о чем свидетельствуют приведенные автором клинические примеры.
«Тракционный диализ ВПМ – новая нозологическая единица в витреальной патологии» — тема сообщения, с которым выступил к.м.н. П.В. Лыскин (Москва).
«Что делать, если после хирургического лечения ямки ДЗН, осложненной центральной отслойкой сетчатки, сохраняется высокая макулярная отслойка» — тема доклада К.В. Макарчука (Минск). Приведенный клинический пример продемонстрировал, что удаления клапанно-диафрагмальной пластинки, прикрывающей ямку ДЗН, и локального удаления ВПМ достаточно для постепенной резорбции субретинальной жидкости и, как следствие, прилегания сетчатки в макуле. Восстановление фовеолярной зоны (полное прилегание нейроэпителия) происходит постепенно, в течение 12-18 месяцев.
А.Ю. Худяков представил клинический случай лечения серозной отслойки сетчатки при ямке зрительного нерва. Как отметил докладчик, для закрытия дефекта при ямке зрительного нерва может быть использован перемещенный инвертированный лоскут ВПМ. Метод позволил купировать серозную отслойку сетчатки и значительно улучшить зрительные функции. Учитывая достаточно редкую встречаемость данной патологии, необходимо дальнейшее тиражирование метода для проверки его эффективности.
Доклад на тему «Какую витрэктомию при ПДР целесообразно считать «ранней» в современных условиях и каковы ее дальнейшие перспективы?» сделала от группы авторов к.м.н. С.В. Сдобникова (Москва).
Материал подготовил Сергей Тумар