Секция «Современные подходы к диагностике и лечению патологии заднего отрезка глаза у детей»
Открыла работы секции д.м.н. Е.Ю. Маркова (Москва), выступившая с докладом на тему «Увеиты у детей: современные подходы к хирургическому лечению». Увеит представляет собой воспаление сосудистой оболочки глаза, возникающее в результате воздействия эндогенных и экзогенных патогенных факторов. Характеристика увеитов у детей: рецидивирующее течение – 45%; билатеральный характер процесса (при первичных увеитах – 48%, при рецидивирующих – 55%), что указывает на наличие аутоиммунного компонента в воспалительном процессе; преобладание экссудативно-пролиферативного характера воспаления; подострый характер течения воспаления, наличие осложнений в 90-100% случаев.
В развитии острого увеита значительна роль дисбаланса в системе цитокинов, которая заключается в преобладании провоспалительных цитокинов над противовоспалительными, что приводит к развитию воспалительного поражения сосудистой оболочки и повреждению тканей глаза, деструкции сосудистой стенки с развитием фибриноидного некроза, нарушением целостности сосудов микроциркуляторного русла и реологическим изменениям. Основная роль в развитии иммунного воспаления отводится Т-лимфоцитам, а именно CD+ T (Th) клеткам. Эти клетки имеют фундаментальное значение в регуляции антиген-специфического иммунного ответа.
Плановое хирургическое вмешательство целесообразно проводить на фоне ремиссии увеита, продолжающейся не менее трех месяцев, с фармакологической подготовкой. Однако длительная зрительная депривация в детском возрасте может приводить к развитию амблиопии, в связи с чем оптико-реконструктивные вмешательства рекомендуется выполнять в сроки не позднее 6-12 месяцев.
Докладчик обратила внимание на то, что у детей увеит часто является симптомом, а в ряде случаев дебютом общего заболевания.
О роли мультимодальной диагностики в выборе тактики хирургического лечения ППГСТ» от группы авторов рассказал к.м.н. М.А. Плахотний (Калуга). Синдром первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ППГСТ) – врожденная аномалия, в основе которой лежит задержка обратного развития гиалоидной артерии и эмбриональной сосудистой оболочки хрусталика.
В литературе отмечается необходимость раннего хирургического лечения для предотвращения развития отслойки сетчатки, микрофтальма, обскурационной амблиопии. Передние формы ППГСТ имеют лучший визуальный прогноз, чем задние. Хирургическое лечение задних форм сопряжено с большим количеством осложнений геморрагического характера (до 46%).
Цель работы заключалась в оптимизации тактики хирургического лечения задней формы ППГСТ с использованием предоперационной мультимодальной диагностики и интраоперационного ОКТ-контроля.
Проведено хирургическое лечение 9 детей (9 глаз) с задней формой ППГСТ. Тактика хирургического лечения определялась на основании данных предоперационного обследования и интраоперационного ОКТ-контроля.
Предоперационное обследование включало флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГ), цветное дуплексное сканирование (ЦДС), ультразвуковая биомикроскопия (УБМ).
Особенности хирургической тактики: определение объема операции; формирование парацентезов и склеротомий в «безопасной» зоне; выбор модели ИОЛ; определение объема витрэктомии; выбор места рассечения фиброваскулярного тяжа без предварительной коагуляции в зоне максимально приближенной к ДЗН; контроль состояния центральной зоны глазного дна и задней капсулы хрусталика с использованием интраоперационного ОКТ на всех этапах операции.
Результаты: ни водном случае не было получено интра- и послеоперационных геморрагических осложнений; прилегание сетчатки в 100% случаев; острота зрения (от 0,01 до 0,2 с коррекцией) удалось определить в 60% случаев; восстановления прозрачности оптических сред в 100% случаев. Через 12-36 месяцев наблюдался рост ПЗО с уменьшением разницы по сравнению с парным глазом (с 0,98 до 0,5 мм в среднем) в 100% случаев.
Ю.Д. Кузнецова (Москва) представила сообщение «Тактика и результаты лечения при увеальных осложнениях лазеркоагуляции при ретинопатии недоношенных». Увеальные осложнения после лазеркоагуляции сетчатки по поводу РН отмечаются преимущественно у детей, рожденных на ранних сроках гестации (24-26 недель), у которых лазеркоагуляция была проведена в ранний постконцептуальный период (29-35 недель ПКВ).
Развитие данных осложнений не зависит от типа применяемого офтальмокоагулятора. При развитии постувеальной катаракты при РН после проведенного лазерного лечения необходимо выбирать оптимально возможные ранние сроки проведения оперативного лечения. При проведении хирургического лечения катаракты, развившейся в результате воспалительного процесса после проведения лазеркоагуляции по поводу РН, обязательным является проведение витрэктомии, а при необходимости швартектомии.
Решая вопрос о вторичной имплантации ИОЛ, необходимо учитывать большую вероятность неблагоприятного течения послеоперационного периода у детей с перенесенным увеитом после лазерного лечения по поводу РН.
Исход заболевания зависит от начальной выраженности воспалительного процесса, последующих анатомических изменений со стороны переднего и заднего отделов глазного яблока, сроков и объема проведения оперативного лечения, ведения послеоперационного периода, реабилитационных мероприятий, сопутствующих заболеваний нервной системы у ребенка.
Для решения вопроса о целесообразности и объеме реабилитации и нейротрофической терапии в послеоперационном периоде всем детям необходимо проведение регистрации ПЗВП.
К.м.н. А.Ю. Расческов (Казань) выступил с докладом на тему «Комбинированная витреоретинальная хирургия vs монотерапия ингибиторами анти-VEGF при прогрессирующей РН – от сложного к простому». Как отметил А.Ю. Расческов, смысл доклада заключается в популяризации применения антиангиогенной терапии при ретинопатии недоношенных и в упрощении подходов к лечению этого заболевания.
Приведенные автором клинические примеры показали, что адекватные и своевременное применение анти-VEGF препаратов значительно упрощает лечение РН, улучшает исходы и прогноз зрительных функций при монотерапии и в случаях комбинированной хирургии прогрессирующей РН.
К.м.н. Б.С. Першин (Москва) представил сообщение «Диагностика и лечение цитомегаловирусного ретинита у детей-реципиентов гемопоэтических стволовых клеток». Цитомегаловирусный ретинит (ЦМВР) представляет собой некроз сетчатки, способный привести к слепоте. Исследования ЦМВР после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, в которые включены от 5 до 16 клинических случаев, показывают, что залогом благоприятного исхода этого заболевания является ранняя диагностика.
Протокол диагностики и лечения ЦМВР, разработанный авторами, состоит в том, что с момента трансплантации до наступления иммунореконституции пациенты находятся под наблюдением. При обнаружении очагов характерной формы проводится интравитреальное введение противовирусного препарата и полимеразная цепная реакция влаги передней камеры. Лечение проводится до двукратного определения отрицательной ПЦР, после чего пациенты возвращаются под наблюдение.
Анализ полученного материала привел к появлению трех направлений научных исследований: Определение факторов риска ЦМВР и сроков развития; Определение закономерностей поражения глазного дна; Улучшение методов лечения.
Определение факторов риска ЦМВР: ЦМВ-виремия, основной диагноз, серологический статус пары, тип донора, манипуляция с трансплантатом.
Определение закономерностей поражения глазного дна: площадь начального поражения, площадь итогового поражения (площадь фиброза сетчатки с атрофией, площадь дисперсии пигментного эпителия), динамика этих показателей.
Было доказано, что выявленная гипофлюоресценция при проведении флюоресцентной ангиографии глазного дна значительно увеличивает время достижения ремиссии; критерий поражения сетчатки, в том числе фиброз с атрофией и дисперсией пигментного эпителия при гипофлюоресценции значительно повышается.
Было также доказано, что гиперфлюоресценция является предиктором роста очага, признаком активности процесса.
Лечение заключалось в введении ганцикловира 2,0 мг/0,1 мл или фоскавира 2,4 мг/0,1 мл. В настоящее время метод лечения несколько изменился: проводится ПЦР внутриглазной жидкости в реальном времени; в результате получается цифровой критерий воспаления. При доведении показателя до «0» пациент считается выздоровевшим, при этом доза препаратов подбирается по результатам ПЦР.
Новый подход в лечении показал, что частота развития отслойки сетчатки снизилась с 20% до 2,63%; количество рецидивов – с 41,6% до 19,29%.
О.А. Перерва (Воронеж) сделала доклад «Роль макулярного интерфейса в диагностике ретинопатии у детей».
С заключительным докладом секции на тему «Микроинвазивное удаление эпиретинальных мембран у детей» выступил к.м.н. Я.В. Байбородов (Санкт-Петербург). Докладчик отметил, что предыдущее исследование показало преимущества хирургического удаления мембран без витрэктомии, в сравнении с классическим подходом, предполагающем удаление стекловидного тела и окрашивание мембран. Анализ полученных результатов показал, что витрэктомия провоцирует развитие катаракты у 86% пациентов, увеличивает в 4 раза риск отслойки сетчатки, приводит к дефектам поля зрения у 20% пациентов, увеличивает длительность хирургического вмешательства и приводит к повышенному световому облучению макулы.
Далее автором было представлено 5 типов оперативного вмешательства без витрэктомии: 1. Отделение ЗГМ трансвитреальным подходом. Применяется при первой стадии макулярного разрыва и начальной стадии ДР без наличия ОКТ-признаков фиброза ВПМ; 2. Отделение и удаление ЗГМ. Применяется при фиброзе ЗГМ, при отсутствии жалоб пациента на искажение предметов; 3. Отделение ЗГМ и удаление ВПМ через кольцо Вейса. Применяется при первой стадии макулярного разрыва при наличии ОКТ-признаков фиброза ВПМ; 4. Удаление ЗГМ и ВПМ одним блоком. Применяется при макулярных отеках, при наличии ОКТ-признаков фиброза ВПМ; 5. Последовательное удаление сначала ЗГМ, затем – ВПМ. Применяется при макулярных отеках, при наличии ОКТ-признаков фиброза ВПМ и жалоб пациента на выраженные искажения предметов.
Я.В. Байбородов обратил внимание на важную особенность хирургии эпиретинальных мембран у детей: не следует убирать ВПМ. По мнению автора, дети реагируют на удаление ВПМ избыточной реакцией тканевого заживления: ЭРМ рецидивирует в гораздо более жесткой форме.